唐慧玲

消化道出血是腦卒中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后差，病死率可達(dá)48.1%～88.0%，因此，積極控制上消化道出血至關(guān)重要。我院2006年12月至2009年7月收治急性腦卒中患者并發(fā)上消化道出血46例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者，男30例，女16例;年齡47～85歲，平均65.3歲;其中腦出血28例，大面積腦梗死14例，蛛網(wǎng)膜下隙出血4例。腦卒中診斷均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，均無胃病史。消化道出血以顯性出血為標(biāo)準(zhǔn)，即嘔吐或胃管內(nèi)抽出咖啡樣物體，柏油樣便，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。出血時(shí)間:發(fā)病后一周內(nèi)27例，1～2周內(nèi)14例，2周以上5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 46例患者中，嘔血24例(52.17%)，便血4例(8.70%)，混合性出血18例(39.13%);消化道出血時(shí)意識(shí)清醒 4例(8.70%)，躁動(dòng) 7例(15.22%)，嗜睡 8例(17.39%)，淺昏迷18例(39.13%)，深昏迷9例(19.56%);合并肺感染、心衰、呼衰、腎衰、腦疝及休克等其他并發(fā)癥32例(69.57%)。

1.3 方法 全部患者在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上均給予甲氰米胍或洛賽克靜脈滴注，同時(shí)給予維生素K、立止血、特快靈及氨甲環(huán)酸等止血藥，胃內(nèi)給予云南臼藥、氫氧化鋁凝膠或用去甲腎上腺素4～8 mg加冰水100～200 ml胃內(nèi)灌注。

2 結(jié)果

本組好轉(zhuǎn)出院36例(78.26%)，死亡10例(21.74%)，其中死于腦疝3例，心衰、呼衰以及腎衰等多臟器功能衰竭7例，與消化道出血有直接關(guān)系者8例，占死亡總數(shù)80.0%。

3 討論

3.1 危險(xiǎn)因素 消化道出血是急性腦卒中常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高，且對(duì)急性腦卒中的預(yù)后影響較大。急生腦卒中并發(fā)上消化道出血的主要因素有:①病變累及丘腦下部、腦干邊緣系統(tǒng)、額葉眶面及海馬區(qū)導(dǎo)致該區(qū)域功能損害，直接使迷走N活動(dòng)過度增強(qiáng)而分泌大量乙酰膽堿，使胃酸及胃蛋白酶的分泌進(jìn)一步增高導(dǎo)致應(yīng)激性潰湯出血［2］;②大多數(shù)腦出血患者顱壓明顯增高直接或間接影響了丘腦下部，致使垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，該激素升高促使胃酸及胃蛋白酶的分泌而導(dǎo)致胃黏膜的屏障作用受損，對(duì)胃酸及胃蛋白酶的抵抗力大大削弱而形成應(yīng)激性潰湯出血;③丘腦下部或腦干出血量較大，且破入腦室者常有較嚴(yán)重的意識(shí)障礙，此時(shí)機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)迅速增加，出現(xiàn)急性出血糜爛性胃炎甚或潰湯出血;④研究發(fā)現(xiàn)［3］，腦神經(jīng)肽與應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生有密切關(guān)系。腦出血時(shí)損傷的腦組織的應(yīng)激反應(yīng)可刺激交感神經(jīng)，激活血小板引起腦神經(jīng)肽的合成和釋放增加，腦神經(jīng)肽通過打開突觸后膜上的鈣離子誘導(dǎo)細(xì)胞膜去極化而發(fā)揮其收縮和抑制舒張血管作用。尤其對(duì)小血管作用更強(qiáng)，產(chǎn)生局部血管痙攣，胃腸道黏膜血管缺血，缺氧、血管通透性增加形成急性黏膜糜爛和潰瘍出血;(5)治療中大量頻繁使用糖皮質(zhì)激素同樣會(huì)增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液的分泌而導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血;(6)既往有胃炎，胃潰瘍及肝硬化病史也是上消化道出血的重要危險(xiǎn)因素。

3.2 臨床特點(diǎn)及診斷 急性腦血管病的預(yù)后主要取決于患者的年齡、病因、病變部位和范圍及病情危重程度等［4］，但消化道出血可減少腦血流量，使腦組織進(jìn)一步損害而加重病情。嘔血、便血和血紅蛋白降低是消化道出血最直接的表現(xiàn)。當(dāng)重癥腦卒中患者出現(xiàn)頻繁呃逆、上腹脹感、血壓下降、煩躁及意識(shí)障礙加重時(shí)，應(yīng)考慮合并消化道出血的可能。消化道出血若不能及時(shí)控制，常成為腦卒中患者致死的主要原因。本組病死率達(dá)21.74%，其中與合并消化道出血有直接關(guān)系占死亡總數(shù)80.0%。因此，腦卒中患者合并消化道出血時(shí)應(yīng)引起高度重視。

3.3 治療 消化道出血是重癥急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差，對(duì)于重癥急性腦卒中患者早期預(yù)防消化道出血，或在出血后積極進(jìn)行治療對(duì)于改善病情有重要意義。①及時(shí)進(jìn)行原發(fā)病的治療，降顱壓，清除血腫，減輕腦水腫。降低引起消化道出血的中樞因素對(duì)于減少消化道出血的發(fā)生有重要意義;②盡早使用甲氰咪胍等H2受體拮抗劑和奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑;③病后及早恢復(fù)胃腸飲食，昏迷不能進(jìn)食者應(yīng)及早(一般病后3～4 d)開始下胃管鼻飼，可另用氫氧化鋁凝膠等堿性抗酸劑保護(hù)胃黏膜;④盡量避免使用非類固醇類抗凝藥并及時(shí)停用可能誘發(fā)或加重消化道出血的藥物;⑤一旦發(fā)生消化道出血，除繼續(xù)給予以上藥物外，可同時(shí)給予止血?jiǎng)?。如消化道出血量大，危及患者生命時(shí)可考慮及早胃鏡檢查并試行鏡下止血，必要時(shí)可考慮外科手術(shù)治療［5］。本組46例患者經(jīng)對(duì)癥處理后，36例好轉(zhuǎn)出院，搶救成功率達(dá)78.26%。

總之，腦卒中并發(fā)上消化道出血預(yù)后不良，是病重的信號(hào)。正確認(rèn)識(shí)腦卒中與上消化道出血的關(guān)系，對(duì)腦卒中患者特別是出血性腦卒中、腦干病變及昏迷患者早期預(yù)防上消化道出血的發(fā)生有極其重要的意義。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)(1995).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

［2］南光賢.腦血管病患者血漿神經(jīng)肽Y和神經(jīng)降壓素濃度的測(cè)定及意義研究.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2005，162.

［3］郭金云.腦卒中并發(fā)上消化道出血的臨床研究.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(18):2819.

［4］賈東佩.腦卒中并發(fā)上消化道出血臨床觀察.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9(6):107.