馬小檳

肺栓塞誤診的再認(rèn)識

馬小檳

目的 探討肺栓塞患者誤診的原因，強(qiáng)調(diào)早期確診的重要性。從而降低肺栓塞誤診、漏診率，減少該疾病對生命的威脅。方法收集肺栓塞患者19例進(jìn)行分析。結(jié)果忽略發(fā)病誘因，典型肺梗死三聯(lián)征的患兒僅有1/3，實(shí)驗(yàn)檢查特異性差，特殊檢查跟不上等是引起誤診的主要原因。結(jié)論全面進(jìn)行病歷分析，高度懷疑者應(yīng)接受影像學(xué)檢查。

肺栓塞;誤診;臨床分析

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指各種栓子(以血栓最常見)堵塞肺動脈或其分支所引起肺循環(huán)障礙的一種臨床病理綜合征.當(dāng)發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死，其發(fā)生率在西方國家僅次于冠心病和高血壓，占第3位，每年有63萬肺栓塞患者，其中漏診率71%，近10萬人死于肺栓塞，約10%的肺栓塞患者于發(fā)病后1 h之內(nèi)死亡，另外有20%的患者在隨后的疾病發(fā)展過程中死亡(有些患者沒有來得及診斷)。.如果及時作出診斷，90%以上的患者可存活，如果出現(xiàn)誤診，將有30%以上的患者最終死亡［1］。在我國肺栓塞發(fā)病并非罕見，誤診、漏診率也高，因此對這一嚴(yán)重威脅生命的疾病應(yīng)及時確診并積極治療。下面將平?jīng)鋈嗣襻t(yī)院1999～2006年收治的19例誤診的肺栓塞患者加以分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肺栓塞患者19例，男8例、女11例，年齡35～70歲。有創(chuàng)傷史4例分別為右脛骨骨折、骨股頸骨折、骨盆骨折;有惡性腫瘤3例;長期服用避孕藥史2例;下肢靜脈曲張4例;手術(shù)過程發(fā)生2例;腦中風(fēng)偏癱2例;心力衰竭3例;原因不明1例。突發(fā)性呼吸困難9例，咳嗽、咳痰7例、咯血6例、胸痛7例、發(fā)熱5例、無自覺癥狀2例。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查X線檢查:肺實(shí)變6例，其中4例伴胸膜滲液;局部血管紋理減少8例并伴胸腔積液3例;肺動脈增大伴右心室增大3例;單純胸腔積液3例。血?dú)夥治?PaO2下降7例，PaCO2下降3例。超聲心動圖:右心室擴(kuò)大5例，肺動脈增寬3例。

2 討論

2.1 如何準(zhǔn)確診斷

2.1.1 危險致病因素 絕大多數(shù)PE患者都有明顯的發(fā)病誘因，如既往有靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎，下肢和盆腔外傷或手術(shù)，手術(shù)過程中麻醉時間過長，惡性腫瘤(肺癌患者尤多)，充血心力衰竭，肥胖癥，血液病，骨折、手術(shù)、妊娠，口服避孕藥，長期臥床，慢性心肺疾患等。

2.1.2 臨床特點(diǎn) 典型肺梗死三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血)的患者＜1/3，大多數(shù)僅有一兩個癥狀［2］，可有呼吸急促、心動過速、發(fā)燒咳嗽、胸膜性胸痛，偶有胸膜摩擦音及輕度捻發(fā)音;特別是伴急性肺心病有恐懼、不安、暈厥，伴慢性肺源性心臟病有頸靜脈充盈、搏動，伴深靜脈血栓形成的腫脹、壓痛、僵硬和淺靜脈曲張等。有些癥狀、體征缺乏特異性，但敏感性很高，無明顯原因的呼吸困難和胸膜性胸痛是最常見的癥狀，呼吸急促和捻發(fā)音是體檢中最常見的體征。如手術(shù)患者1周左右突然出現(xiàn)胸膜性胸痛、低氧血癥并有X線顯示肺不張應(yīng)高度懷疑。

2.1.3 心電圖改變 竇性心動過速最常見，但缺乏特異性，有急性肺源性心臟病的圖形，如SⅠQⅡTⅢ型，電軸右偏，Ⅱ、Ⅲ、ST段改變，aVF導(dǎo)聯(lián)，T波倒置，其中ST段改變(近33%的患者出現(xiàn))，完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，這些表現(xiàn)不常見，也不特異，但若出現(xiàn)一過性應(yīng)警惕肺栓塞診斷。

2.1.4 血?dú)夥治?是篩選的方法，70%以上的患者出現(xiàn)PaO2＜80 mm Hg，呼吸性堿中毒為常見(見于大面積栓塞) PaCO2下降，pH升高。

2.1.5 胸部X線檢查 可見栓塞部位肺缺血性改變(Westermark征);肺動脈增大，連續(xù)幾張片動態(tài)觀察，透視下搏動減弱，右肺下動脈橫徑可增寬;也可出現(xiàn)盤狀肺不張及Hampton駝峰征，患者同側(cè)膈肌抬高(最有意義)，胸腔積液(少量到中等量)。敏感性、特異性均低，但對鑒別診斷仍有重要意義。

2.1.6 超聲心動圖:經(jīng)胸與經(jīng)食管二維超聲心動圖能直接和間接顯示PE征象，前者適用于肺動脈主干及其左右分支栓塞;后者為右心室擴(kuò)大，室間膈左移，左室變小，肺動脈增寬，三尖瓣反流及肺動脈高壓等。對PE診斷的敏感性、特異性可達(dá)80%。

2.1.7 肺核素掃描 肺通氣/灌注(V/Q)掃描是安全、無創(chuàng)的有價值PE診斷方法。表現(xiàn)為肺多段灌注缺損而通氣顯示正常［3］。

2.1.8 螺旋CT、電子束CT檢查 可以清楚顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系、內(nèi)腔情況的。中央型PE診斷的敏感性、特異性為100%，對累計(jì)肺段者，敏感性平均為98%，特異性平均為97%。目前可替代常規(guī)肺動脈造影［3］。

2.1.8 肺動脈造影 是診斷最可靠的方法。可表現(xiàn)為動脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉鎖等。該檢查有一定危險性(特別伴肺動脈高壓時)致殘率為1%，致死率0.01%～0.05%，目前主要用于復(fù)雜病例鑒別［3］。

2.1.9 下肢深靜脈檢查 因?yàn)镻E的70% ～90%來自下腔靜脈，所以可選擇血管超聲多普勒、靜脈造影、放射性核素靜脈造影等有一定的診斷價值。

2.1 誤診原因分析

2.2.1 發(fā)病率方面 錯誤地認(rèn)為本病為罕見病，警惕性不高，在疾病的診斷、鑒別中很少想到本病，如誤診為肺炎、胸膜炎、肺動脈高壓。

2.2.2 發(fā)病誘因方面 忽視臨床危險狀況和致病因素引起的存在，如靜脈淤滯、高凝狀態(tài)等。不重視原發(fā)疾病的分析。本組19例中有創(chuàng)傷史4例分別為右脛骨骨折、骨股頸骨折、骨盆骨折;有惡性腫瘤3例;長期服用避孕藥史2例;下肢靜脈曲張4例;手術(shù)過程發(fā)生2例;腦中風(fēng)偏癱2例;心力衰竭3例都是危險誘因。

2.2.3 臨床表現(xiàn)方面 輕重不一，若心肺功能差、栓塞面積大者，常發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重，缺乏特異性癥狀，其癥狀在許多累及呼吸、循環(huán)功能的疾病中出現(xiàn)，給診斷帶來干擾。本組19例，突發(fā)性呼吸困難9例，咳嗽、咳痰7例、咯血6例、胸痛7例、發(fā)熱5例。其中有典型肺梗死三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血)的患者6例，大多數(shù)僅有一兩個癥狀，也有呼吸急促、發(fā)燒咳嗽、胸膜性胸痛等癥狀。PE常見癥狀為呼吸困難，氣促，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦慮，暈厥等。上述臨床表現(xiàn)時常誤診為其他心、肺、腦血管疾病，造成PE極高的誤診率及漏診率。臨床上典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者僅有1/3［2］，故單憑臨床癥狀較難確診，但是加強(qiáng)對PE癥狀的認(rèn)識，有助于臨床鑒別診斷中考慮或排除PE。如“不能解釋”的呼吸困難:常被認(rèn)為是心功能不全的主要表現(xiàn)，從而認(rèn)為患者存在心臟疾病，在鑒別診斷中未考慮PE而放棄了進(jìn)一步檢查。再如胸痛:對于年齡較大的患者，如果有胸痛，同時心電圖一些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)t波改變，臨床容易首先考慮為“冠心病、心絞痛”，因此對胸痛患者應(yīng)該詢問疼痛是否與呼吸或咳嗽有關(guān)，因?yàn)镻E引起的胸痛多數(shù)為胸膜痛，少數(shù)為心絞痛樣發(fā)作，前者為栓塞累及到胸膜，因此疼痛多與呼吸有關(guān)。還如暈厥:急性大面積肺栓塞導(dǎo)致腦供血不足時，可引起暈厥，暈厥也常常是慢性栓塞性肺動脈高壓最早的癥狀之一。一些肺栓塞以暈厥為首發(fā)癥狀，常被誤診為其他心、腦血管疾病。這些癥狀、體征缺乏特異性，無明原因的呼吸困難和胸膜性胸痛是最常見的癥狀。而不能根據(jù)臨床特點(diǎn)及檢查全面、具體的分析，及早準(zhǔn)確診斷。

2.2.4 特殊檢查方面 X線檢查有缺血性改變(肺梗塞時可被肺實(shí)變替代)，肺血管大小改變(肺動脈擴(kuò)張、搏動減弱)，心臟變化少(右心室擴(kuò)大)胸膜滲液多［4］。本組19例中肺實(shí)變6例，其中4例伴胸膜滲液;局部血管紋理減少8例并伴胸腔積液3例;肺動脈增大伴右心室增大3例;單純胸腔積液3例。過于依賴檢查結(jié)果敏感性的、而其特異性較差;心電圖、心動圖需動態(tài)觀察，患者出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀多于心臟內(nèi)科就診，如心電圖出現(xiàn)ST改變，尤其是t波倒置，常被臨床醫(yī)師首先考慮為“冠心病、心肌缺血”，心電圖是肺栓塞診斷的雙刃劍，恰當(dāng)應(yīng)用可以輔助肺栓塞的診斷，相反則造成誤診，其中最容易誤診為冠心病和心肌梗死，;血?dú)夥治鯬aCO2下降，PH升高應(yīng)作為依據(jù)，PaO2下降7例，PaCO2下降3例，超聲心動圖:右心室擴(kuò)大5例，肺動脈增寬3例這些資料都應(yīng)參考;肺核素掃描、螺旋CT、肺動脈造影、下肢深靜脈檢查等特異性的檢查跟不上［5］。

以上所述，患者病歷資料收集的全面性，醫(yī)生醫(yī)學(xué)理論功底和綜合分析判斷能力都是引起疾病誤診、漏診的因素。中度或高度可能性的PE患者應(yīng)接受影像學(xué)檢查，包括通氣灌注掃描(V/Q)、多排螺旋CT或肺動脈造影。最近的系統(tǒng)回顧表明，對于高度可能性的PE患者，單獨(dú)應(yīng)用CT不能排除PE的診斷［5，6］。

肺栓塞是跨學(xué)科的一種危脅生命的臨床病理綜合征，這就要求醫(yī)務(wù)人員不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，擴(kuò)大知識面，利用先進(jìn)的診療技術(shù)，增加學(xué)科之間的相互聯(lián)系，才能不斷降低肺栓塞的誤診和漏診。

［1］ M.Gabriel Khan，Josephp．Lynch．肺部疾病診斷與治療.人民衛(wèi)生出版社，2001:705-709

［2］ 吳階平，黃家駟．外科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，1986:1426-1429．

［3］ 戴汝平.肺血栓栓塞癥的影像診斷進(jìn)展.新醫(yī)學(xué)，2002，33 (7):395-396．

［4］ 石建平，趙夢華．醫(yī)學(xué)綜述．肺栓塞的診治進(jìn)展，2003;9 (8):486．

［5］ 孔莜龍，Ann Fam Med．心理和社會因素可預(yù)防高血壓和冠心病，2007，5:57．

［6］ Ann Intern Med，2007，146:204．

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