張朝暉

頸部皮膚較薄弱，組織疏松彈性好，燒傷后易引起外觀畸形及功能障礙，頸部燒傷創(chuàng)面瘢痕生長(zhǎng)如得不到及時(shí)有效的控制，輕者直接影響外貌及頭、頸部活動(dòng)功能，重者可引起廣泛頦頸胸黏連，并可影響語(yǔ)言、咀嚼、進(jìn)食、呼吸等功能，甚至影響下頜、頸椎骨組織的發(fā)育以致變形。我科自2005年1月至2009年12月以來(lái)，我科收治頸部燒傷瘢痕攣縮39例，現(xiàn)將臨床資料及結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者39例，男19例，女20例，年齡10～58歲，病程6個(gè)月～3年。根據(jù)傳統(tǒng)四度分類法:I度畸形12例，II度畸形17例，III度畸形6例，Ⅳ度畸形4例。

1.2 方法 在相當(dāng)于頜頸部作領(lǐng)狀切口，長(zhǎng)短以將瘢痕全部切斷，能徹底松解為度。用電刀在不同水平切斷瘢痕全層，活動(dòng)頭頸部，充分松解受牽拉的組織，使頭能后仰伸直，左右能正常旋轉(zhuǎn);Ⅱ度頸部瘢痕攣縮者植大張全厚皮片，打包包扎，7 d后拆線;Ⅲ度及Ⅳ度頸部瘢痕攣縮者用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，根據(jù)頸部瘢痕的大小設(shè)計(jì)肩肱皮瓣。皮瓣切取的深度應(yīng)在肩臂部肌膜淺層進(jìn)行，確保皮瓣的血液循環(huán)。皮瓣轉(zhuǎn)移至頸部創(chuàng)面，縫合后應(yīng)無(wú)張力;若攣縮嚴(yán)重，可行肩肱皮瓣擴(kuò)張后轉(zhuǎn)移修復(fù)。

2 結(jié)果

本組39例患者的手術(shù)植皮和皮瓣全部成活，切口一期愈合。隨訪1～7年，患者頸部后仰和左右轉(zhuǎn)動(dòng)活動(dòng)正常，外形滿意，未再形成瘢痕攣縮。

3 討論

3.1 頸部燒傷屬于特殊部位燒傷，早期燒傷創(chuàng)面處理及后期預(yù)防瘢痕增生等方面的治療對(duì)頸部外觀及功能恢復(fù)非常重要。燒傷后由于治療不及時(shí)或治療方法不正規(guī)導(dǎo)致創(chuàng)面加深或創(chuàng)面感染，瘢痕攣縮畸形發(fā)生率高，需多次手術(shù)整形消除瘢痕，改善功能。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)頸部瘢痕攣縮宜在傷后6～9個(gè)月，待瘢痕成熟、軟化后進(jìn)行治療。但對(duì)于嚴(yán)重?cái)伩s，造成頦頸黏連，尤其是影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)，治療應(yīng)提前進(jìn)行。頸部瘢痕攣縮畸形需手術(shù)矯治。修復(fù)方法應(yīng)以皮瓣轉(zhuǎn)移和全厚皮片移植為首選。Ⅱ度畸形用全厚皮片或中厚皮片移植修復(fù);Ⅲ度與Ⅳ度畸形，需行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

3.3 手術(shù)時(shí)應(yīng)注意 頸部瘢痕應(yīng)徹底松解;最大限度地減少手術(shù)中出血;創(chuàng)面應(yīng)得到滿意修復(fù)，盡可能恢復(fù)頸部的形態(tài)和功能。手術(shù)將攣縮的瘢痕組織部分或全部切除，術(shù)中肩部墊枕使頸部后仰以獲得充分的松解復(fù)位，并顯示出正常深度的頜頸角。采用肩肱皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn):該皮瓣?duì)I養(yǎng)血管豐富，皮瓣血運(yùn)主要來(lái)自頸橫動(dòng)脈;皮瓣長(zhǎng)度可達(dá)40 cm以上，長(zhǎng)寬比例可達(dá)4∶1，切取面積大，又便于轉(zhuǎn)移。在保證皮瓣蒂部血管不受損的前提下，蒂部皮膚可部分切開，便于轉(zhuǎn)移。修復(fù)頸部燒傷后瘢痕攣縮時(shí)用擴(kuò)張后的肩肱皮瓣，該皮瓣面積較大、色澤佳、質(zhì)地好，供區(qū)可一次直接縫合，且皮瓣經(jīng)擴(kuò)張后，血運(yùn)豐富，擴(kuò)張形成的被膜有防止收縮的效果，供瓣區(qū)容易閉鎖。頸部皮片和皮瓣移植后需堅(jiān)持用頸托固定6～12個(gè)月，防止皮片收縮，利于頸部塑形。

3.4 積極預(yù)防 嚴(yán)重頸部燒傷往往伴有吸入性損傷，燒傷早期積極進(jìn)行創(chuàng)面處理，手術(shù)時(shí)機(jī)盡可能提前，在自體皮源充足條件下，優(yōu)先考慮功能部位的創(chuàng)面修復(fù)。盡可能移植全厚皮，有利于抑制瘢痕增生、頸部功能恢復(fù)。術(shù)后采用抗攣縮措施及功能鍛煉可減少瘢痕攣縮的發(fā)生或減輕瘢痕攣縮的程度。充分的術(shù)前鍛煉可降低手術(shù)難度，提高手術(shù)效果。術(shù)后積極進(jìn)行功能部位的被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉可使手術(shù)中未能完全松解部分繼續(xù)松解，使皮瓣自然擴(kuò)張，并防止再攣縮及黏連。

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