劉文華

夾層動(dòng)脈瘤是(AD)由于各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血流沿內(nèi)膜與外層之間縱行剝離而形成的壁內(nèi)血腫。主動(dòng)脈夾層死亡率非常高，尤其是發(fā)生了合并癥?，F(xiàn)將我科2005～2009接診的30例患者的臨床資料及護(hù)理措施，總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例均為2005～2009年確診的夾層動(dòng)脈瘤的住院患者，其中男19例，女11例，年齡48～70歲。30例均有高血壓病史，入院時(shí)血壓為170～220/110～130 mm Hg，12例合并高脂血癥，5例合并糖尿病。從發(fā)病到確診時(shí)間均在24 h內(nèi)。

1.2 臨床表現(xiàn) 當(dāng)夾層動(dòng)脈瘤累及供應(yīng)腦或脊髓的動(dòng)脈可引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征?；颊叱１憩F(xiàn)為休克樣癥狀出現(xiàn)頭暈、頭昏、暈厥、面色蒼白、出冷汗、脈搏增快，但血壓早期不下降或增高;脈搏不一致。瘤體腫塊壓迫支氣管引起支氣管痙孿，可出現(xiàn)呼吸困難，肺葉粘連引起咳嗽咯血等。發(fā)病后數(shù)小時(shí)常出現(xiàn)周圍動(dòng)脈阻塞現(xiàn)象，如果動(dòng)脈搏動(dòng)消失或兩側(cè)強(qiáng)弱不等或兩手臂血壓出現(xiàn)明顯差異，或上下肢血壓差距減少，均提示瘤體堵塞動(dòng)脈，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2 急救與護(hù)理

2.1 病情觀察 由于AD疼痛異常，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差異，除了做好生命體征觀察，應(yīng)重點(diǎn)應(yīng)注意右上下肢血壓、脈搏是否有明顯差異的觀察，神志的觀察，以及有無心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)搶救。病情危重的患者不但做好病情觀察，還應(yīng)做好病情的記錄。當(dāng)患者病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行必要的診斷檢查和轉(zhuǎn)送到ICU進(jìn)行進(jìn)一步治療。

2.2 心理護(hù)理 主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病突然，疼痛難忍，且多表現(xiàn)極度的恐懼及焦慮，有的患者出現(xiàn)悲觀失望和瀕死絕望的恐慌，入院時(shí)主動(dòng)向患者及家屬介紹主動(dòng)脈夾層的預(yù)后、發(fā)病的危險(xiǎn)因素等相關(guān)知識(shí)，并介紹本科的先進(jìn)醫(yī)療水平及，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除患者及家屬的焦慮、恐懼心理。治療過程中，主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。同時(shí)注意調(diào)動(dòng)患者家屬的積極性，主動(dòng)配合治療、護(hù)理。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 根據(jù)患者需求及病情狀況，協(xié)助其采取舒適體位，一般以平臥位為主;檢查四肢動(dòng)脈(橈、股、足背動(dòng)脈)搏動(dòng)情況，觀察搏動(dòng)是否有消失現(xiàn)象或雙側(cè)足背動(dòng)脈是否對(duì)稱;若病變累及供應(yīng)腦或脊髓的動(dòng)脈，或因休克減少血液灌注，或壓迫神經(jīng)，可產(chǎn)生一系列神經(jīng)癥狀，注意神志變化、眼球活動(dòng)及肢體肌張力等情況;腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)可出現(xiàn)少尿、血尿、無尿等臨床表現(xiàn)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，預(yù)防腎衰;絕對(duì)臥床休息，限制探視;鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和低鹽食物，適當(dāng)增加粗纖維素的攝入;絕對(duì)臥床期間患者的日常生活由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，囑患者排便時(shí)不要用力，可常規(guī)服用通便藥物，以免血管內(nèi)膜進(jìn)一步撕裂，同時(shí)做好口腔、皮膚護(hù)理。

2.4 疼痛護(hù)理 劇烈疼痛是主動(dòng)脈夾層的突出癥狀，應(yīng)立即給予持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧狀況;遵醫(yī)囑給予有效的止痛劑鹽酸哌替啶100 mg肌肉注射;給予冬眠療法，用藥過程中嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸、心率、血壓等變化，防止發(fā)生急性藥物中毒;密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間以及疼痛時(shí)患者生命體征的變化，其中1例合并了急性闌尾炎，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯，更應(yīng)嚴(yán)密觀察腹痛情況，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，以防闌尾穿孔危及生命。

2.5 降壓護(hù)理 高血壓是主動(dòng)脈夾層的主要臨床表現(xiàn)，血壓過高可導(dǎo)致夾層破裂。立即遵醫(yī)囑給予有效的降壓藥，硝普鈉持續(xù)微量泵入;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，觀察血壓與疼痛的關(guān)系。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是主動(dòng)脈夾層停止擴(kuò)展的臨床指征，而一旦發(fā)現(xiàn)血壓突然大幅度下降應(yīng)高度懷疑夾層動(dòng)脈瘤破裂，須行輸血和手術(shù)治療;保持情緒穩(wěn)定，情緒波動(dòng)可影響血壓，嚴(yán)重可致主動(dòng)脈夾層破裂。密切觀察患者的心理變化和精神狀態(tài)，防止發(fā)生負(fù)性情緒如焦慮、抑郁。

2.6 出院指導(dǎo) 教會(huì)患者自測(cè)心率、脈搏、血壓，并定期測(cè)量血壓，堅(jiān)持按醫(yī)囑服用降壓藥，服用抗凝藥物3～6個(gè)月，不擅自調(diào)整藥量，有效控制血壓，防止其他部位發(fā)生分離。囑患者保持良好心態(tài)，避免情緒激動(dòng)，勞逸結(jié)合，術(shù)后3周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。飲食應(yīng)清淡，易消化、富含營(yíng)養(yǎng)，少食多餐。術(shù)后3、6、12個(gè)月定期復(fù)查;以后視情況而定。

3 結(jié)果

患者焦慮、恐懼心理明顯減輕，疼痛程度大大減弱，血壓控制良好，主動(dòng)配合治療與護(hù)理。其中1例患者入院后持續(xù)煩躁不安，病情加重，經(jīng)搶救無效死亡，其他患者均痊愈出院，平均住院天數(shù)48 d。

4 小結(jié)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤為少見的急發(fā)病，死亡率非常高。該病起病急、發(fā)展快、易誤診、死亡率高，要求護(hù)士有敏銳的觀察能力，熟悉相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，為早期確診和治療提供重要依據(jù)。高血壓是本病發(fā)病的重要誘因，對(duì)高血壓患者的健康教育尤為重要，這樣才能從根本上減少此類病的發(fā)生。通過為患者提供全面的護(hù)理，大大增加了其遵醫(yī)依從性，提高了搶救和治療的成功率。

［1］張群開，李秋屏，孫誠(chéng).主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的急救及護(hù)理.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，21(4):420.

［2］李春.38例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的臨床觀察與護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，18(12):1990.

［3］張群開，李秋屏，孫誠(chéng).主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的急救及護(hù)理.廣東醫(yī)學(xué)報(bào)，2003，21(4):420-421.