萬(wàn)桂花

早發(fā)型重度子癇前期是妊娠期特發(fā)性疾病，多發(fā)生在妊娠34周以前，可引起多種并發(fā)癥，尤其是重癥者，常伴較高的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率，目前終止妊娠是唯一的治愈方法。我科于2007年4至2008年8月共收治31例早發(fā)型重度子癇前期患者，經(jīng)過(guò)個(gè)體化的治療和護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組31例患者中初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦11例;年齡21～42歲。其中雙胎妊娠3例;羊水過(guò)少的10例;溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征(HELLP)3例;胎盤早剝2例。

2 妊娠結(jié)果

本組中有11例在孕24～34周終止妊娠，20例在孕35～38周終止妊娠，其中剖宮產(chǎn)27例，陰道分娩4例。發(fā)生肝腎功能損害3例，產(chǎn)后出血2例。圍產(chǎn)兒出生評(píng)分≤3分4例;4～7分5例;低體重兒13例，其中極低體重兒6例，超低體重兒3例。

3 護(hù)理

3.1 常規(guī)護(hù)理 患者擔(dān)心胎兒在宮內(nèi)的安危及對(duì)自身疾病擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼、睡眠障礙，護(hù)士應(yīng)給予同情與安慰，穩(wěn)定其情緒，講解疾病的有關(guān)知識(shí)及治療方案，鼓勵(lì)其積極配合治療，并做好家屬的工作取得支持，隨時(shí)為孕產(chǎn)婦提供專業(yè)輔助。病室必須安靜避光，保證睡眠，避免刺激性的食物，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、尿蛋白、尿量、體重，合理選擇靜脈輸液并使用留置針，注意觀察輸液靜脈及周圍皮膚有無(wú)紅腫、硬化等，防止靜脈炎發(fā)生，防止皮膚受壓和破損。吸氧，定期彩色多普勒超聲測(cè)量有無(wú)舒張期臍動(dòng)脈返流，每日胎心監(jiān)測(cè)觀察有無(wú)反復(fù)晚期減速和重度的變異減速，每隔4h監(jiān)測(cè)胎心音變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性胎兒宮內(nèi)窘迫。

3.2 藥物護(hù)理 本病病情復(fù)雜，藥品種類多，主要有脫水、解痙、利尿、鎮(zhèn)靜等，護(hù)士應(yīng)熟悉各種藥物的作用和不良反應(yīng)，按藥物的滴速的不同要求，控制好液體的總量。使用硫酸鎂應(yīng)注意觀察膝反射、呼吸、尿量;靜滴硝普鈉時(shí)應(yīng)每15min測(cè)血壓一次，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物滴速，控制舒張壓在90mmHg(1 mmHg=0.1333kPa)，防止血壓驟降引起腦溢血或胎盤早剝;使用利尿藥時(shí)注意觀察患者倦怠、腹脹、心意低鈍等低血鉀表現(xiàn);用冬眠藥要臥床休息，防止體位性低血壓的出現(xiàn);硝苯地平用于妊娠高血壓疾病治療效果肯定，文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)時(shí)服用硝苯地平的時(shí)間離第三產(chǎn)程越近，產(chǎn)后出血的發(fā)生率越高，故在服藥時(shí)要加以注意。

3.3 重癥出現(xiàn)的觀察

3.3.1 子癇 當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、視物改變、惡心、嘔吐、煩躁、血壓居高不下時(shí)，在給予脫水解痙治療的同時(shí)，準(zhǔn)備搶救物品并上好床欄，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，配合醫(yī)生終止妊娠。

3.3.2 腦疝 嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)變化，注意雙側(cè)瞳孔是否等大，對(duì)光反射及呼吸的變化，通過(guò)問(wèn)話、呼喚、疼痛刺激、出現(xiàn)表情淡漠、肢體運(yùn)動(dòng)障礙來(lái)判斷患者的意識(shí)及精神狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙和瞳孔的異常，對(duì)腦疝的早期發(fā)現(xiàn)具有重要的意義。注意患者持續(xù)存在的兩慢一高(脈搏、呼吸慢，血壓高)的顱內(nèi)高壓的典型癥狀，警惕腦疝的發(fā)生。出現(xiàn)腦疝時(shí)快速的脫水治療是處理的關(guān)鍵，在30min內(nèi)快速靜脈滴入甘露醇125ml，文獻(xiàn)報(bào)道采用甘露醇直接頸內(nèi)動(dòng)脈注射效果滿意，這可使高滲藥液直接進(jìn)入病側(cè)的腦血管，在局部形成較高的滲透壓，在較短的時(shí)間內(nèi)使顱內(nèi)壓明顯降低［1］。

3.3.3 急性心腎功能衰竭 注意觀察并記錄心率、呼吸和尿量改變，準(zhǔn)確測(cè)定24h尿蛋白，24h尿量＜400ml時(shí)及時(shí)使用利尿藥。

3.3.4 胎盤早剝 當(dāng)患者腹痛加重并伴壓痛、陰道流血、子宮硬如板狀，并伴有休克癥狀，護(hù)士應(yīng)立即開通兩條以上的靜脈通道，監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、胎心音，并迅速完成術(shù)前的準(zhǔn)備工作，力爭(zhēng)最短時(shí)間內(nèi)終止妊娠。

3.3.5 HELLP綜合征 血壓升高達(dá)160/110mmHg、尿蛋白(+++)以上，伴有劍突或右上腹疼痛、胸悶、皮膚黏膜出血時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，即查血小板和肝功能，注意尿色及量的改變，密切觀察黃疸程度，出現(xiàn)皮膚干燥瘙癢，可用溫水擦洗，注射和抽血后充分壓迫穿刺針口。

3.3.6 產(chǎn)后出血和DIC DIC多見(jiàn)于產(chǎn)后出血誘發(fā)，所以產(chǎn)前應(yīng)備好血源，產(chǎn)后注意觀察陰道出血，如出血不凝固及皮膚瘀血，靜脈穿刺口經(jīng)充分壓迫后仍有滲血，應(yīng)急查凝血功能、血常規(guī)及3P試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取急救措施。

3.4 產(chǎn)后的護(hù)理 產(chǎn)后注意觀察患者體溫、呼吸、脈搏及血壓，注意子宮收縮、陰道出血情況，采取有效的抗感染治療，加強(qiáng)生活護(hù)理，保持個(gè)人衛(wèi)及相關(guān)出院指導(dǎo)。

4 討論

早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病早、病變嚴(yán)重，在治療過(guò)程中因治療效果不良或發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥需及時(shí)終止妊娠，造成醫(yī)源性早產(chǎn)，早產(chǎn)兒易出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道，孕32周之前發(fā)病的重度子癇前期的圍產(chǎn)兒死亡率及新生兒RDS發(fā)生率明顯高于孕32周之后發(fā)病者，孕婦的不良產(chǎn)史及子癇前期史與重度子癇前期的發(fā)病時(shí)間相關(guān)［2］。應(yīng)重視孕期的保健與指導(dǎo)，在終止妊娠時(shí)應(yīng)考慮母親病情、胎兒宮內(nèi)情況、患者的經(jīng)濟(jì)狀況等，目的是要尋找母兒雙方利益的平衡點(diǎn)。做好心理疏導(dǎo)和疾病知識(shí)的指導(dǎo)，使用藥物治療應(yīng)掌握藥物毒副作用及臨床表現(xiàn)，加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)和重癥出現(xiàn)的觀察，及時(shí)為醫(yī)生提供可靠的臨床診療依據(jù)。

［1］孔棉玲，楊元靜.重度妊娠高血壓綜合征合并腦疝的搶救與護(hù)理.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2008，15(2):69-70.

［2］孫彥華，孫瑜，楊惠霞，等.早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病孕周與母兒預(yù)后的關(guān)系.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，9(6):424-426.