高海芬

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是農(nóng)村急診最常見病癥之一，中毒途徑有三個(gè):即消化道、呼吸道、皮膚黏膜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，如搶救不及時(shí)或治療不當(dāng)，死亡率極高。2004年5月至2008年10月我院急診科收治了121例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，搶救成功率94.2%。我們體會(huì)到，及時(shí)恰當(dāng)?shù)膿尵扰c護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組121例，其中男38例，女83例;年齡16～76歲，平均年齡31歲。因生氣口服農(nóng)藥95例(口服敵敵畏76例，甲胺磷6，氧化樂果9例，對(duì)硫磷4例)，皮膚吸收中毒20例，呼吸道吸入中毒者6例。針對(duì)上述患者中毒情況不同，采取不同搶救方法，搶救成功114例，成功率為94.2%，無效7例(轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院2例，死亡5例)占5.8%。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 輕度中毒:表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心嘔吐、胸悶、視力模糊、無力等癥狀，瞳孔縮小，血膽堿酯酶活力在50% ～70%。

1.2.2 中度中毒 除上述癥狀外有肌顫，大汗淋漓，輕度呼吸困難，瞳孔明顯縮小，血膽堿酯酶活力在30% ～50%。

1.2.3 重度中毒 除上述癥狀外還有肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹、血膽堿酯酶活力在30%以下。

2 搶救方法

2.1 快速洗胃 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒必須首先在有效時(shí)間內(nèi)及時(shí)、迅速、徹底的洗胃，此時(shí)對(duì)提高搶救成功率起著相當(dāng)重要的作用，洗胃不徹底，一方面可使毒物不斷地吸收，病情加重，甚至死亡;另一方面，隨著毒物的不斷吸收，病情反復(fù)致使阿托品用量必須加大，且難以掌握，有可能因阿托品用量過大或不足造成患者死亡。因此，患者來院后，迅速、準(zhǔn)確插入胃管，首先吸盡胃內(nèi)容物，然后注入20℃ ～28℃的溫水300～500 ml/次，按先出后入、快出快入、出入量大致相近的原則，注入后將胃液吸出，再注入300～500 ml，如此反復(fù)抽吸進(jìn)行，直至吸出液清晰無味為止。每次注入液不宜太多，以免造成胃擴(kuò)張或把毒物壓入腸道。同時(shí)還須一邊洗一邊輕柔上腹部，以便將胃黏膜的毒素清洗徹底。洗胃完畢酌情選用導(dǎo)瀉劑，徹底清除消化道殘余毒素。敵百蟲中毒者禁用堿性溶液洗胃，對(duì)硫磷、樂果等中毒者禁用高錳酸鉀溶液洗胃。

2.2 合理應(yīng)用阿托品 在早期、足量及反復(fù)應(yīng)用阿托品的原則下嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否阿托品化。當(dāng)患者出現(xiàn)阿托品化后立即減量或延長給藥間隔時(shí)間，一般每4～6 h給藥一次以維持阿托品化。同時(shí)還要嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)防阿托品過量引起中毒。出現(xiàn)中毒癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥方案和采取相應(yīng)的搶救措施。總之，要做到既要阿托品化，又要防止阿托品中毒。所以在應(yīng)用阿托品時(shí)需細(xì)心觀察、少量增減、縮短間隔、逐步撤藥。

2.3 合理應(yīng)用肟類解毒劑。氯磷定、解磷定等肟類解毒劑是一種膽堿酯酶復(fù)活劑，它能與磷酰化膽堿酯酶起作用，把連接在膽堿酯酶上的磷酸基奪過來，釋放出膽堿酯酶，恢復(fù)膽堿酯酶的活性，以緩解有機(jī)磷中毒的癥狀［1］。我們一般用解磷定1 g靜脈注射，間隔半小時(shí)重復(fù)1次，共用3～4次，或首次用藥以2～3 g加液體靜滴。本藥靜脈注射時(shí)，應(yīng)緩慢注藥，過快可引起頭暈、眼花、惡心甚至抑制呼吸等副作用。在用藥過程中，需注意觀察患者反應(yīng)及癥狀緩解情況酌情減藥或停藥。

2.4 及時(shí)對(duì)癥治療 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因可為肺水腫、呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制所致。治療中要密切觀察呼吸情況及肺部體征，及時(shí)給氧、吸痰、保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開人工呼吸等。同時(shí)還要預(yù)防和控制感染，并配合以必要的支持療法，保持水電解質(zhì)的平衡，積極治療有關(guān)基礎(chǔ)疾?。?］。

3 護(hù)理措施

3.1 嚴(yán)密觀察病情 15～30 min測(cè)血壓、呼吸及脈搏一次，觀察神志狀態(tài)、瞳孔大小及肺部羅音、尿量等，掌握阿托品化的指標(biāo)，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，必要時(shí)更改護(hù)理措施。

3.2 保持呼吸道通暢 有機(jī)磷中毒使呼吸道平滑肌痙攣，腺體分泌增多，造成支氣管痙攣及管腔堵塞，因此，在患者意識(shí)不清時(shí)，要將其肩部墊高，以保持頸部伸展，防止舌根后墜，及時(shí)清理呼吸道分泌物，持續(xù)給氧。出現(xiàn)呼吸肌麻痹時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合使用呼吸機(jī)。

3.3 保持靜脈輸液通暢 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起消化道平滑肌痙攣、汗腺分泌增多，致使大量出汗、頻繁嘔吐及腹瀉，使體內(nèi)丟失大量液體和電解質(zhì)，若補(bǔ)液量不足，加之阿托品使用導(dǎo)致血管擴(kuò)張，容易造成血壓下降甚至休克，因此，應(yīng)詳細(xì)記錄24 h液體出入量，及時(shí)補(bǔ)充液體，保持輸液通暢，維持水電解質(zhì)的平衡。

3.4 預(yù)防院內(nèi)感染 做好患者口腔護(hù)理以及皮膚清潔護(hù)理，注意胃管、吸痰管的消毒，及時(shí)更換導(dǎo)尿管，避免交叉感染。

3.5 做好心理護(hù)理 以熱情真誠的態(tài)度安慰和開導(dǎo)患者，根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)采取不同的方法疏導(dǎo)患者，激發(fā)患者生存的勇氣和盡快康復(fù)的信心。

3.6 出院指導(dǎo) 向家屬交代，患者出院后需要休息2～3周，按時(shí)服藥。指導(dǎo)患者應(yīng)對(duì)應(yīng)激原的正確方法，培養(yǎng)健康、良好的心態(tài)，以避免再次服毒。

4 體會(huì)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院急診科的一種常見病，特別是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒多有人為因素，患者情緒波動(dòng)大、起病急、病情變化快、死亡率高。因此，及時(shí)有效的搶救，嚴(yán)密觀察病情以及得力的護(hù)理措施是搶救患者生命的關(guān)鍵。通過對(duì)121例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救，特別是95例口服中毒者的搶救，我們深深體會(huì)到:搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒對(duì)于口服者及時(shí)徹底洗胃是搶救成功的關(guān)鍵，及時(shí)合理的用藥是搶救成功的核心，周到恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)護(hù)理是搶救成功的保證［3］。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003.

［2］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1998，54.

［3］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005.