汪雙鳳

高血壓性腦出血是目前威脅人類生命的主要疾病之一，其發(fā)病急、進展快、病情兇險，術(shù)后并發(fā)癥多，治療難度大，預(yù)后往往不盡如人意。早期病死率可高達49.4%，僅不足半數(shù)患者可生活自理。因此積極預(yù)防治療術(shù)后并發(fā)癥，采取有效的護理措施是非常必要的。運用科學(xué)護理的觀念和方法探討高血壓性腦出血術(shù)后患者的有效護理措施，以最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生幾率［1］。現(xiàn)參考國內(nèi)外相關(guān)的文獻資料，結(jié)合臨床工作的重點核心問題對資料進行分析、篩選、評價，針對高血壓性腦出血術(shù)后并發(fā)癥科學(xué)護理的要點綜述如下。

1 肺部感染護理

高血壓性腦出血患者由于年齡偏大，部分患者意識障礙，臥床時間過長等原因，加上血腫清除時常需氣管插管、全身麻醉，故易并發(fā)肺部感染。文獻報道院內(nèi)肺部感染在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病室發(fā)生率為10%～25%［2］。分析原因:①與患者的GCS評分有關(guān)［3］。GCS分值低的患者，正常的生理反射如吞咽、咳嗽反射不同程度的減弱或消失，排痰能力下降易導(dǎo)致誤吸或不能有效排痰易引起肺部感染;②肺部感染與氣管插管的時間有關(guān)，長時間的氣管插管損害了呼吸系統(tǒng)正常的防御功能，使空氣中的細菌直接進入肺部造成感染，也易將口咽部的細菌帶入肺部引起感染。氣管插管和機械通氣使肺炎的發(fā)生率增加4～12倍，且發(fā)生率隨時間的延長而增加［4］。預(yù)防及護理:(1)保持呼吸道通暢，及時徹底清除呼吸道分泌物，以免影響肺內(nèi)氣體交換，導(dǎo)致惡性肺-腦循環(huán)，加重腦缺氧、腦水腫。護士應(yīng)每2 h給患者翻身、拍背1次，對清醒患者指導(dǎo)并鼓勵其咳痰，對咳痰無力及昏迷患者要及時吸痰，并行口腔護理2次/d，選擇合適的漱口液，防止病原體下移引起呼吸道感染;③如已合并肺部感染者盡早氣管切開可減少插管中多種病原菌繁殖，有利于減少肺部感染的發(fā)生。氣管切開患者應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作原則，防止交叉感染，并注意觀察痰液的量、色味和黏度。

2 發(fā)熱的護理

發(fā)熱是腦出血術(shù)后最常見的并發(fā)癥。高熱可導(dǎo)致機體代謝增高，增加腦的耗氧量造成乳酸堆積，加重腦水腫［5］。有文獻報道高熱時機體呈典型的應(yīng)激反應(yīng)過程，腦組織生物氧化功能發(fā)生異常，大量生成自由基，血清中血清皮質(zhì)醇(CORT)、脂質(zhì)過氧化物(LOP)含量升高，超氧化物歧化酶(SOD)的含量和活性均降低［6］。SOD是體內(nèi)清除自由基的一種重要的酶。當(dāng)體溫≥40℃時SOD滅活的速度大于產(chǎn)生的速度，所以SOD清除自由基的能力降低，使血清中CORT、LOP的含量升高;同時CORT、LOP的升高也使SOD含量降低，進而CORT、LOP在體內(nèi)逐漸堆積形成惡性循環(huán)。CORT、LOP具有很強的生物毒性，參與神經(jīng)細胞的凋亡，如果CORT、LOP含量持續(xù)增加，長時間作用于神經(jīng)細胞，可導(dǎo)致神經(jīng)細胞不可逆的損害。所以發(fā)熱會使預(yù)后惡化，體溫越高預(yù)后生活質(zhì)量越差［7］，可見控制體溫尤為重要。預(yù)防及護理:①中樞性高熱主要是由丘腦下部及中腦病變引起，發(fā)熱時不伴有寒戰(zhàn)，沒有感染體征，軀干溫度高，四肢溫度不高，一般藥物降溫效果差，物理降溫效果好;②吸收熱發(fā)生在術(shù)后兩周內(nèi)，體溫不會太高，波動在37.5℃上下，可不予以處理;③感染性高熱有感染體征，發(fā)熱時有寒戰(zhàn)。護理人員應(yīng)全面分析，在控制感染的同時予以物理降溫:在大血管位置放置冰袋、頭戴冰帽;溫水擦浴;電冰毯。早期開始亞低溫治療能明顯減輕腦缺血后腦組織形態(tài)等方面的損害，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，對腦血管痙攣和腦水腫都有較好療效，且有一定預(yù)防作用［8］。一般使肛門溫度保持在33℃～35℃為宜，持續(xù)5～10 d。在降溫過程中要警惕體溫驟降、寒戰(zhàn)反應(yīng)、凍傷。老年、幼兒或血壓下降者不宜用冬眠藥物［9］。

3 術(shù)后再出血的護理

術(shù)后再出血是高血壓腦出血患者術(shù)后致死的主要并發(fā)癥之一［10］。腦出血患者血壓的升高被認為是顱內(nèi)壓升高后的代償性反應(yīng)，對保證腦組織的血液供應(yīng)起著重要作用，但過高的血壓常使病情惡化。高血壓性腦出血并非穩(wěn)定型出血，發(fā)病后24 h可繼續(xù)擴大30%［11］，過高的血壓可使血腫增大和再出血，血壓越高病死率和病殘率就越高。有報道提出發(fā)生再出血的患者死亡率為10%，再出血重度致殘率明顯高于首次出血病例，預(yù)后差［12］。因此，腦出血急性期需高度關(guān)注血壓明顯升高的患者，維持血壓的穩(wěn)定，減少血壓的波動，可降低再出血的發(fā)生率［13］。在腦出血的最初3 h內(nèi)控制收縮壓在160 mm Hg以下;平均血壓在100～120 mm Hg可以防止再出血的發(fā)生，而血壓下降20%并不會相應(yīng)的減少腦血流量［14］。所以在給予降壓治療時應(yīng)注意患者發(fā)病前的血壓水平，降壓不應(yīng)低于此水平，并密切注意神經(jīng)缺損程度有無加重，一旦加重應(yīng)調(diào)高調(diào)控水平;如并發(fā)再出血應(yīng)調(diào)低血壓調(diào)控水平。由此可見對血壓的監(jiān)測與治療同樣重要。預(yù)防及護理:①嚴密觀察生命體征，術(shù)后24～48 h內(nèi)嚴密監(jiān)測病情變化，尤其是意識、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，以防再出血或腦疝的發(fā)生;②術(shù)后嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其是術(shù)后48 h內(nèi)嚴密注意血壓的動態(tài)變化;③引流管的護理，高血壓腦出血術(shù)后頭部引流管一般放置3～5 d拔管，在引流期間應(yīng)防止引流管打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、拔脫，嚴密觀察其是否通暢，密切觀察引流液的顏色及性狀，顏色鮮紅提示有繼續(xù)出血的可能;④血壓穩(wěn)定的患者可抬高頭部15°以利于頭部靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血及腦水腫的發(fā)生;⑤穩(wěn)定患者情緒，告訴患者情緒與高血壓的關(guān)系，要保持心情舒暢，避免情緒激動引起血壓升高誘發(fā)再出血。安靜的病房環(huán)境也利于血壓的穩(wěn)定治療。煩躁者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理［15］;⑥勿用力排便，保持大便通暢;⑦限制食鹽攝入量3～4 g/d。

4 高血糖的護理

腦損傷期間高血糖反應(yīng)可加重腦繼發(fā)性損傷，影響中樞神經(jīng)的恢復(fù)，故血糖可作為重型腦出血預(yù)后判斷的獨立指標(biāo)［16］?；颊咴谥囟饶X出血后血糖越高預(yù)后越差，血糖增高持續(xù)時間越長繼發(fā)性腦損傷加重越明顯［17］。所以控制血糖至關(guān)重要。對于高血糖可采取胰島素治療，使血糖控制在正常范圍是必要的，可以減少各器官的進一步損傷，降低危重患者的并發(fā)癥和病死率。胰島素治療不僅可以控制血糖還可以相應(yīng)地改善機體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善預(yù)后［18］。預(yù)防及護理:在應(yīng)用胰島素治療的過程中應(yīng)密切監(jiān)測血糖避免發(fā)生低血糖和高滲性昏迷的發(fā)生。①低血糖:腦出血術(shù)后發(fā)生低血糖超過6 h會加重腦組織缺血、缺氧、腦水腫的惡性循環(huán)進程，可導(dǎo)致不可逆的腦組織損害。因此，在應(yīng)用胰島素時應(yīng)密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、心慌出汗、呼吸淺快、血壓下降、脈搏細數(shù)，提示有低血糖征象，應(yīng)立即報告醫(yī)生應(yīng)用胰島素，糾正低血糖;②高滲性昏迷:由于高血糖引起的高滲性脫水和進行性意識障礙的臨床綜合征。特點是高血糖、沒有明顯的酮癥酸中毒。臨床表現(xiàn)為脫水及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如舌干唇裂、皮膚彈性減低、眼球凹陷、震顫、局限性或全身性癲癇樣抽搐，有別于顱腦損傷所致的昏迷［19］。護理人員應(yīng)密切觀察，如出現(xiàn)原發(fā)病不能解釋的意識障礙加重同時伴有上述癥狀應(yīng)高度警惕高滲性昏迷的發(fā)生。

在臨床實踐中以護理問題為出發(fā)點，實施護理時，要求護士在制定護理措施時對患者的愿望、權(quán)利和實際情況進行周到的考慮，制定的護理措施與患者的愿望相結(jié)合，患者則可對護士提出的各種護理措施提出自己的意見，這對護士綜合考慮患者實際情況的能力提出了更高的要求，使護理服務(wù)更加個體化。科學(xué)的護理，能促進護士自覺、主動學(xué)習(xí)，在實踐中尋求問題，及時汲取現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)護理信息，在最短時間內(nèi)獲得最佳的實證依據(jù)，針對性、有效性、科學(xué)性地提出護理措施，改變了護士以往以經(jīng)驗和感覺為主的習(xí)慣和行為，提高了護士的觀察力、判斷力、理解力、解決問題的能力，促進了護士綜合能力的提高，使護理實踐更科學(xué)，為患者提供的服務(wù)更人性化，從而提高整體護理服務(wù)水平。

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