羅占想

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)常見于骨科大手術(shù)后，是外科手術(shù)及長期臥床患者可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，好發(fā)于下肢部位［1］。下肢深靜脈血栓若栓子脫落可導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重者可致患者死亡。我科自2005年6月至2009年10月共收治下肢骨折并發(fā)DVT患者22例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組下肢骨折術(shù)后并發(fā)DVT患者22例，其中男8例，女14例，年齡33～78歲，平均66.4歲。其中股骨頸骨折術(shù)8例，股骨干骨折術(shù)7例，脛腓骨骨折術(shù)4例，髕骨骨折術(shù)2例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1例。發(fā)生部位:左下肢16例，右下肢6例?；颊咝g(shù)后2～8 d開始出現(xiàn)下肢突發(fā)疼痛、腫脹，伴行走困難，其中1例下肢出現(xiàn)高度腫脹，青紫、紅斑、水泡。均經(jīng)下肢彩色多普勒超聲及下肢靜脈造影檢查，其中中央型9例，周圍型8例，混合型5例。術(shù)前合并心腦血管疾病10例，糖尿病5例，既往有腦血栓病史5年以上2例。

1.2 治療方法 患者給予絕對臥床休息、抬高患肢、溶栓、抗凝及抗血小板聚集等綜合治療措施。其中尿激酶溶栓治療12例，肝素抗凝治療22例，配合低分子右旋糖酐和阿司匹林為輔助療法，22例應(yīng)用華法林維持治療。

2 結(jié)果

本組22例患者經(jīng)有效的綜合保守治療后，臨床生命體征及各項檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常，無一例發(fā)生肺、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，均痊愈出院。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 疾病相關(guān)知識宣教 對患者及其家屬進(jìn)行DVT常識宣教，使其了解和掌握自我監(jiān)護(hù)要點，囑其忌選擇患肢靜脈穿刺并講解DVT常見癥狀及術(shù)前訓(xùn)練、術(shù)后早期活動的重要性，尤其對術(shù)后易發(fā)生DVT的高危人群，如高齡、女性、吸煙、肥胖、合并心血管疾病、糖尿病、小腿水腫、下肢靜脈曲張等［2］患者更為詳細(xì)講解血栓形成的原因、癥狀及后果，以促使其引起其重視并主動配合治療。

3.2 常規(guī)護(hù)理 保持患肢制動，禁止按摩、理療，注意患肢保暖以防止冷刺激引起靜脈痙攣、血流淤滯。保持敷料清潔干燥并觀察切口部位出血情況或局部有無血腫，同時保持有效負(fù)壓及引流管的通暢以防止引流管扭曲、堵塞形成局部血腫而誘發(fā)DVT發(fā)生。盡量不用止血藥。預(yù)防褥瘡發(fā)生、肺部感染，泌尿系感染等。

3.3 病情及患肢的觀察 加強對患者觀察，如發(fā)現(xiàn)患者有胸悶、胸痛、氣緊、呼吸困難、咳嗽或咯血等癥狀，應(yīng)及時通知醫(yī)師進(jìn)行對癥處理。遵醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶、肝素、阿司匹林、低分子右旋糖酐等抗凝藥物?？鼓委煏r應(yīng)密切觀察全身皮膚黏膜有無紫癜、出血點、咳血、血尿及血便等，同時檢測血凝系列。定期測量患肢周徑的變化并同健側(cè)肢體比較，做好記錄。嚴(yán)密觀察患肢遠(yuǎn)端血管搏動、皮膚溫度、顏色及感覺等末梢循環(huán)。如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。搬動有石膏、夾板固定的患者時應(yīng)避免移位而影響固定效果。

3.4 功能鍛煉 護(hù)士或家屬在麻醉清醒前被動按摩患者下肢比目魚肌和腓腸肌，并做足踝被動運動以促進(jìn)靜脈回流。麻醉清醒后即鼓勵患者開始主動作踝關(guān)節(jié)的早期及被動屈伸運動及下肢肌肉的等長收縮，調(diào)動肌泵的功效，促進(jìn)血液回流。其方法是讓患者繃緊腿部肌肉10s后放松，再繃緊-放松，如此反復(fù)20～30次。同時向患者講解早期活動對預(yù)防DVT的重要性以取得密切配合。鼓勵患者早日下床活動。下肢靜脈壓迫系統(tǒng)對DVT有預(yù)防作用，通過可充氣的長筒靴間隙性充氣使小腿由遠(yuǎn)向近按序受壓，以增加靜脈回流，減少血液淤滯及下肢DVT的發(fā)生。

3.5 飲食指導(dǎo) 講解飲食與DVT形成的關(guān)系，注意平衡膳食，囑患者進(jìn)高蛋白、高維生素飲食以促進(jìn)傷口愈合，避免使用含維生素K的食物以免影響抗凝藥物的作用，多飲水并指導(dǎo)患者每日行腹部環(huán)行按摩，保持大便通暢并養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，以免因便秘時腹壓增加影響下肢靜脈回流。吸煙嗜好者勸其戒煙并遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境，防止煙中尼古丁刺激血管引起血管痙攣。

4 討論

4.1 DVT形成原因 DVT形成的三大因素為靜脈血流緩慢、靜脈壁的損傷及血液高凝狀態(tài)［3］。本組22例下肢骨折患者多數(shù)是老年人，分別有高血壓病史3～11年，糖尿病病史5～10年，合并有多器官的生理性退變或器質(zhì)性病變而使血液處于高凝狀態(tài)和心腦血管疾病。患者由于高血脂及動脈粥樣硬化等因素而使血液粘稠度增高和血流緩慢，一定程度上增加了DVT的形成風(fēng)險，而糖尿病患者由于高血糖、高血脂、血小板功能異常及血漿中纖維蛋白原含量升高，纖溶活力減弱，使血液粘滯性增加，血流緩慢和紅細(xì)胞聚集加速，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)［4］?？傊?，下肢DVT的形成是局部和全身諸多因素所導(dǎo)致的疾病過程。在高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，既往有血栓史、高血壓、糖尿病、肥胖、下肢靜脈曲張、慢性靜脈炎或心血管疾病者，DVT發(fā)生的概率更大。

4.2 DVT的防治 近年來，DVT的發(fā)病率逐年上升，可能與飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)。DVT起病急，若不及時治療易導(dǎo)致血栓形成加重，嚴(yán)重者可致肢體壞死，若并發(fā)大面積肺栓塞則可危及生命，疾病后期則破壞深靜脈瓣膜造成深靜脈血液反流而形成后遺癥。DVT的形成根本上講是體內(nèi)凝血與抗凝、纖溶與抗纖溶之間的失衡［5］，其治療以內(nèi)科綜合治療為主。本組22例DVT患者經(jīng)絕對臥床休息、抬高患肢、溶栓、抗凝及抗血小板聚集等有效綜合治療后，臨床生命體征及各項檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常，無一例發(fā)生肺、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，均痊愈出院。

為減少患肢DVT的發(fā)病率，應(yīng)積極預(yù)防。首先應(yīng)指導(dǎo)患者早期下床活動，盡量減少臥床時間，進(jìn)行功能鍛煉。保持情緒穩(wěn)定，合理飲食，大便通暢，防止血管痙攣收縮，必要時給予預(yù)防性口服阿司匹林也是減少DVT的發(fā)生的有效方法。對吸煙患者應(yīng)向其反復(fù)宣傳吸煙的危害性，勸其戒煙并告誡煙中尼古丁對血管有強烈的收縮作用，可使血小板黏附性增強、血液黏稠度增加。

總之，下肢DVT是骨科大手術(shù)的危險并發(fā)癥，骨折后引起DVT的原因也是引起骨折其他大部分并發(fā)癥的原因，通過采取綜合護(hù)理干預(yù)措施，可有效預(yù)防下肢DVT形成，同時也有效預(yù)防了其他并發(fā)癥，確保了骨折手術(shù)治療效果，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。

［1］王秀芳.下肢骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成患者的觀察及護(hù)理.實用醫(yī)技雜志，2007，14(7):6.

［2］喻英.骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成的危險因素及護(hù)理干預(yù).實用骨科雜志，14(12):764-765.

［3］陶宏蘭.骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床護(hù)理.臨床合理用藥，2009，2(7):77.

［4］魏鶴新.骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5(8):190-191.

［5］劉海菊，魏叢秀，郭萍.骨科下肢手術(shù)深靜脈血栓形成的影響因素及護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士，2009(3):27-28.