吳仙蓉 劉潔杏 駱綺云

108例外科急腹癥患者腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期護理

吳仙蓉 劉潔杏 駱綺云

目的 探討外科急腹癥患者行腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期護理措施。方法回顧性分析108例行腹腔鏡手術(shù)的外科急腹癥患者圍手術(shù)期護理經(jīng)驗。結(jié)果經(jīng)過加強術(shù)前的心理護理及準備，以及術(shù)后積極預防并發(fā)癥并加強出院指導，108例患者全部治愈出院，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結(jié)論急腹癥患者病情復雜，術(shù)前往往不能明確診斷，腹腔鏡手術(shù)不僅能以微創(chuàng)的方式完成探查，并且可以行相應處理，而加強圍手術(shù)期的護理工作是手術(shù)成功及術(shù)后早日康復的重要保證。

腹腔鏡;急腹癥;護理

外科急腹癥起病急，發(fā)展變化快，病情多較嚴重，如腹腔臟器的炎性反應、梗阻、出血、損傷、穿孔和破裂，血液循環(huán)障礙等，在臨床診斷有手術(shù)指征后，為盡快明確病灶范圍、性質(zhì)及程度并及時治療，多采用手術(shù)探查及處理。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)相較于開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢:對閉合性腹部外傷用傳統(tǒng)的剖腹探查，通常需要較大的腹部切口進行全面仔細的檢查，而腹腔鏡手術(shù)探查只要通過數(shù)個小孔則可對腹腔臟器進行廣泛檢查、并可進行相應處理，特別是陰性探查時避免更大的創(chuàng)傷［1，2］。因此腹腔鏡在外科急腹癥患者的使用范圍不斷擴大，但同時也對臨床護理有了新的要求。我院2004年6月至2008年12月對108例外科急腹癥患者行腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)過精心治療和護理，取得了滿意的效果，現(xiàn)將相關(guān)的圍手術(shù)期護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

2004年1月至2008年12月在我科行腹腔鏡探查手術(shù)的外科急腹癥患者共108例，患者均以急腹癥入院，根據(jù)癥狀、體征以及輔助檢查對患者進行臨床初步診斷及鑒別診斷，手術(shù)指征確定后采取腹腔鏡探查，目的為進一步明確診斷、對病灶進行處理。其中急性膽囊炎40例、胃十二指腸潰瘍穿孔28例、急性闌尾炎18例、粘連性腸梗阻12例，閉合性腹部損傷10例，另有20例患者行腹腔鏡探查后因病情需要直接改開放手術(shù)。本組108例患者均完全在腹腔鏡下完成探查及手術(shù)，其中男78例，女30例，年齡28～69歲，平均42歲。手術(shù)器械:腹腔鏡為日本Olympus電視腹腔鏡OTV-56C。麻醉均采用全身麻醉。采用二氧化碳氣體建立人工氣腹，一般采用3孔或4孔法。術(shù)中體位采用頭低腳高位，術(shù)中氣管插管，機控呼吸循環(huán)監(jiān)測。手術(shù)時間分別為(45±258)min，平均90min。無術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。2例患者因術(shù)后再出血急診行剖腹探查止血，其余患者無近期嚴重并發(fā)癥發(fā)生，順利出院，住院天數(shù)(5±4)d，平均4.2 d。

2 圍手術(shù)期護理特點

2．1術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 有研究表明，護理干預有助于降低手術(shù)前患者的焦慮［3］。由于患者均以突發(fā)性腹痛，或進行性加重的腹痛急診入院，且對腹腔鏡手術(shù)缺乏認識，心存顧慮，認為腹腔鏡手術(shù)不如開腹手術(shù)直觀、可靠，易出現(xiàn)恐懼、緊張、不安等心理狀態(tài)。針對患者及家屬的此種心理狀態(tài)，在護理工作中，迅速搶救治療的同時，不失時機地詳細向患者及家屬介紹手術(shù)的優(yōu)點及醫(yī)生用此手術(shù)的可靠性。良好的心理護理不僅可緩解患者術(shù)前的緊張、焦慮情緒，從而積極主動配合手術(shù)治療，而且可以增加患者術(shù)后對疼痛的耐受性，促進患者的恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.2 術(shù)前準備 ①皮膚準備:由于腹腔鏡手術(shù)第一穿刺孔多為臍孔，重點是對臍孔皮膚的清潔處理。用松節(jié)油棉簽輕柔清除污物，再以75%酒精棉簽擦洗干凈，動作輕柔以盡量減輕對臍孔皮膚的摩擦刺激，可保證臍孔手術(shù)野皮膚無損傷及無菌性。下腹部常規(guī)備皮;②留置胃管:因腹腔鏡手術(shù)后腸蠕動恢復快，一般不留置胃管(如已診斷明確的闌尾炎、膽囊炎等)，但遇到年老及有合并癥時或者診斷尚不十分明確時，應留置胃管以胃腸減壓;③留置尿管:對于診斷明確的估計手術(shù)時間較短時(如已診斷明確的闌尾炎、膽囊炎等)，一般囑患者術(shù)前排空膀胱，但遇到年老及有合并癥或難以估計手術(shù)時間時需留置尿管，預防膀胱損傷或術(shù)時的延長。且最好在手術(shù)室麻醉生效之后留置導尿管，最大限度的減少對患者精神及身體的刺激;④其他常規(guī)準備:嚴密監(jiān)測生命體征，及時與醫(yī)生聯(lián)系。協(xié)助患者做好必要的術(shù)前檢查，詢問病史，全面查體，做好抗生素試敏。術(shù)前指導患者深呼吸，教會患者正確的咯痰方法及咳嗽時如何保護傷口。向患者講解術(shù)后早活動的好處及床上翻身和下床活動的技巧。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 麻醉復蘇期護理接受麻醉醫(yī)師的交班，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意點。并即測量血壓、脈搏、呼吸。必要時給予低流量持續(xù)吸氧。椎管內(nèi)麻醉患者給予去枕平臥位，6 h后改半臥位。要注意保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜和痰液堵塞氣道引起缺氧、窒息。并嚴密觀察患者生命體征變化，做好呼吸、循環(huán)功能監(jiān)測。因麻醉及氣腹過久會使體溫下降，因此還要特別注意保暖。觀察穿刺孔有無滲液、滲血，因穿刺滲血、血壓下降常是術(shù)后內(nèi)出血的表現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。如有大出血需積極地配合搶救治療。本組108例中有2例因手術(shù)時間過長，發(fā)生皮下氣腫后CO2繼續(xù)吸收排出較慢導致血壓下降，給予心電監(jiān)測，遵醫(yī)囑嚴密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、及有無腹痛、穿刺點出血等癥狀，1 h后血壓逐漸恢復正常，安全度過術(shù)后危險期。

2.2.2 導管護理 ①保持引流管通暢:術(shù)后置腹腔引流管可將腹腔內(nèi)殘留的沖洗液、血液及滲出液引流出體外，并能及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔是否有出血。妥善固定引流管，防止脫落，并保持通暢。準確記錄引流液的量、性質(zhì)及顏色。正常情況下引流液淡紅色并逐漸減少，一般2～3 d拔除，如有特殊情況可延長拔管時間。本組108例中有2例患者術(shù)后引流管短時間內(nèi)引出較大量的鮮紅色引流液，同時伴有心率加快、血壓下降，考慮術(shù)后急性腹腔內(nèi)出血可能，快速向醫(yī)生匯報，及時再次手術(shù)止血，術(shù)后患者均恢復良好出院。②胃管在腸蠕動恢復后拔除，但若為胃十二指腸穿孔患者或者術(shù)后出現(xiàn)消化道梗阻癥狀者，應適度延長拔管時間。③保持尿管通暢:術(shù)后注意留置尿管觀察，并記錄尿量及尿液的性質(zhì)，尿量過少應檢查尿管，有無打折或堵塞。出現(xiàn)問題而原因不明時，應及時通知醫(yī)生。由于輸尿管、膀胱與消化系統(tǒng)臟器的解剖關(guān)系密切，術(shù)中有誤傷膀胱和輸尿管的可能，故術(shù)后應注意尿量和尿色。如出現(xiàn)淡紅色或血尿應考慮泌尿系統(tǒng)是否有損傷。一般術(shù)后24h拔除尿管，如果有特殊情況可延長拔尿管時間。每天給予會陰擦洗1次，保持會陰清潔，同時注意觀察陰道有無流血。④有中心靜脈置管的患者，保持穿刺口的清潔及干燥，防止繼發(fā)的導管性感染發(fā)生。

2.2.3 腹部體征觀察 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛較輕，大多數(shù)患者能耐受，通過心理安慰或取舒適體位可緩解疼痛。但手術(shù)時抓鉗等直接鉗夾或牽拉可引起的腸道損傷，可以有穿孔、出血等，或因電凝手術(shù)燙傷引起腸道壞死、穿孔，導致嚴重后果。故如果出現(xiàn)腹痛時應注意疼痛的性質(zhì)，有無合并腹脹、腹膜炎體征及生命體征變化，警惕腹腔內(nèi)再出血或臟器損傷致腹腔內(nèi)瘺的可能。在排除并發(fā)癥后遵醫(yī)囑給予藥物止痛，同時保持腹部切口干燥，觀察敷料有無滲血，如敷料有滲血有及時更換敷料，并查明原因。本組有1例患者，術(shù)后傷口敷料滲血明顯，考慮為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而創(chuàng)口貼牽拉不牢所致，經(jīng)及時更換敷料，并用沙袋壓迫止血，效果不甚顯著，與醫(yī)生配合后再次嚴密縫合后癥狀緩解。因此，護士不能因穿刺切口小而忽略對創(chuàng)口的觀察。

2.2.4 患者術(shù)后不適的護理 ①疼痛:在麻醉清醒后即有輕微的傷口疼痛，本組患者術(shù)后多有鎮(zhèn)痛泵的輔助，故多數(shù)不需另用藥，僅少數(shù)需要鎮(zhèn)痛藥，且一般在術(shù)后1 d以內(nèi)。另外，本組患者有部分出現(xiàn)了術(shù)后肩部酸痛，應該是與二氧化碳氣體刺激膈肌有關(guān)［3］。一般在術(shù)后1～2 d出現(xiàn)，數(shù)日可自行緩解，需做好患者解釋工作。對于嚴重的肩部酸痛時指導患者采用頭低腳高位，使下腹部和下肢抬高15°～30°，鼓勵患者術(shù)后在床上進行活動四肢、翻身等輕微活動并盡可能早期下床活動，讓CO2氣體向盆腔聚集，以減少CO2氣體對肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)的刺激，以有效緩解患者腹脹及肩背酸脹減輕癥狀。如出現(xiàn)腹部疼痛應全面檢查，警惕腹壁傷口感染、腹腔感染;②發(fā)熱:腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，發(fā)熱一般不超過38℃，且迅速下降，術(shù)后3d內(nèi)多能恢復正常水平。否則應注意有無肺部、泌尿道及腹腔內(nèi)感染等;③嘔吐:手術(shù)后，由于胃管的刺激、麻醉反應、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應用及少數(shù)患者因胃內(nèi)容物殘留可發(fā)生嘔吐［4］。反復嘔吐或嘔吐嚴重者可暫時關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵并按醫(yī)囑給予對癥用藥治療，并協(xié)助坐起或頭側(cè)向一邊，防止誤吸;④其他:本組1例患者術(shù)后發(fā)生嚴重的輸液反應，出現(xiàn)嘴唇紫紺、血氧飽和度降低等臨床表現(xiàn)，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以更換輸液、靜脈推注地塞米松等對癥處理后患者情況好轉(zhuǎn)，恢復良好。另有2例患者術(shù)后出現(xiàn)腹部皮下氣腫，此為腹腔鏡手術(shù)的特有并發(fā)癥，由于腹內(nèi)壓力增高，氣從氣孔處分散于皮下或致氣腹時直接灌入皮下所致，壓之有捻發(fā)音，可給予被動運動，增加血液循環(huán)。一般CO2氣體能自行吸收，此2例患者均未經(jīng)特殊處理，皮下氣腫即自行消失。

2.2.5 飲食與活動 腹腔鏡手術(shù)對胃腸道功能干擾較小，一般腹腔鏡術(shù)后次日可進流質(zhì)飲食，待腸蠕動恢復后，依次半流、普食過渡。但留置胃管或合并嘔吐等暫不進食，對癥處理，靜脈補充營養(yǎng)。待腸蠕動恢復，拔除胃管后，依流質(zhì)、半流、普食、少量多餐過渡。早期禁止食含糖量高、易產(chǎn)氣的食物。如患者術(shù)前體質(zhì)較好，一般術(shù)后6 h后即可床上坐起，12 h后可從下床活動。尿管拔出后協(xié)助患者下床活動，以利于身體的康復。

2.2.6 出院健康指導 腹腔鏡術(shù)后如無特殊，3～5 d即可出院，如若有術(shù)后引流，時間略長。出院后注意保持切口局部的清潔，預防感染。保持心情舒暢，合理調(diào)節(jié)飲食，增強營養(yǎng)，適量活動，睡眠充足，避免勞累和受涼。定期隨診。

3 小結(jié)

腹腔鏡手術(shù)是外科手術(shù)領(lǐng)域的一個飛躍，隨著腹腔鏡下手術(shù)儀器的改善和手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡技術(shù)在臨床上將有更廣闊的應用前景。通過總結(jié)我科108例行腹腔鏡手術(shù)的急腹癥患者的圍手術(shù)期護理經(jīng)驗，筆者體會到:護理人員必須努力學習新業(yè)務、新技術(shù)、嚴格執(zhí)行術(shù)前護理、尤其是心理護理，了解手術(shù)過程、熟悉各種術(shù)后并發(fā)癥及相應的處理，更好地作好術(shù)后護理，這樣才能有效地減輕患者的痛苦，改善和提高患者的生活質(zhì)量，為腹腔鏡手術(shù)的成功實施保駕護航。

［1］ 胡三元．腹腔鏡臨床診治技術(shù)．山東:山東科學技術(shù)出版社，2002:144-147．

［2］ 高永東，秦維昌，高海．腹腔鏡在腹部外傷中的應用體會．腹腔鏡外科雜志，2006，11(6):501-503．

［3］ 顧沛．外科護理學(二)．上海，上?？茖W出版社，2001:54．

［4］ 杜淑榮．腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐原因分析及對策．河南外科學雜志，2008，14(6):104-105.

510120中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院