王紅艷

可膨脹水凝膠彈簧圈栓塞顱內(nèi)動脈瘤的臨床護理

王紅艷

目的 探討可膨脹水凝膠彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的安全性及臨床護理。方法對24例28個動脈瘤進行了栓塞治療，其中23個動脈瘤使用水凝膠彈簧圈栓塞，根據(jù)個體情況制定護理措施。結果完全致密栓塞20個，瘤頸殘留6個，部分栓塞2個。栓塞密度為39%～124%，平均(67.6± 32.3)%。暫時性對側肢體輕偏癱4例，腦室引流術致嚴重血管痙攣、顱內(nèi)感染及多器官功能衰竭死亡各1例。結論可膨脹水凝膠彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤安全有效，良好的護理措施是保證手術成功的重要條件。

顱內(nèi)動脈瘤;介入治療;水凝膠彈簧圈;臨床護理

顱內(nèi)動脈瘤以隱匿發(fā)生為主，直至自發(fā)性破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，其死亡率和致殘率高，且發(fā)生再出血和腦血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生率均高，故積極有效的治療和精心細致的護理尤為重要。1991年Guglielmi等［1］報道了電解可脫式鉑金彈簧圈(guglielmi detachable coil，GDC)栓塞顱內(nèi)動脈瘤。GDC的臨床應用，使動脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療產(chǎn)生了新的飛躍。可脫性彈簧圈的應用使動脈瘤的治療指征發(fā)生了很大的變化［2］。國際蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床研究［3，4］顯示血管內(nèi)途徑彈簧圈栓塞顱內(nèi)動脈瘤的安全性及療效優(yōu)于外科開顱夾閉術。但栓塞后動脈瘤復發(fā)仍是人們關注的問題。提高動脈瘤的致密栓塞程度是目前防止其復發(fā)的主要手段，水凝膠彈簧圈(The HydroCoil Embolic System，HES)在傳統(tǒng)鉑金圈上附有可膨脹、不可吸收的水凝膠物質，可提高栓塞材料占動脈瘤的體積比［5，6］。我們采用HES治療顱內(nèi)動脈瘤24例，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 本組24例，男15例，女9例;年齡26～76歲，平均51.1歲。28個動脈瘤中單發(fā)20例，多發(fā)4例。動脈瘤破裂出血21例，均為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中伴腦室出血4例，腦梗死引起對側肢體輕偏癱3例，伴動眼神經(jīng)麻痹2例;按Hunt-Hess分級:Ⅰ級6例，Ⅱ級9例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例。3例未破裂動脈瘤中，1例為彈簧圈栓塞術后4年復發(fā)，1例表現(xiàn)為頭痛、動眼神經(jīng)麻痹，1例表現(xiàn)為同側腦梗死癥狀。

1.2 影像學檢查 均經(jīng)DSA確診，并采用DSA三維重建對瘤體、瘤頸進一步分析、測量。動脈瘤最大徑3.6～17 mm，平均(8.3±3.4)mm，其中小型動脈瘤(最大徑＜10 mm)17個，大型動脈瘤(最大徑≥10 mm)11個。1個位于海綿竇段的復發(fā)動脈瘤(最大徑27 mm)屬巨大型，但動脈瘤復發(fā)部分的最大徑為15 mm。寬頸動脈瘤12個。全腦血管造影示:基底動脈瘤11例，前交通動脈動脈瘤5例，海綿竇內(nèi)動脈瘤1例，后交通動脈瘤1例。

1.3 治療方法 均在全身麻醉及肝素化下進行。用Seldinger技術穿刺股動脈，成功后將5F導管置于頸內(nèi)動脈、椎動脈行全腦血管造影，確定出血部位，對可疑部位調(diào)整角度使動脈瘤顯示最佳及明確供血血管。測量瘤頸寬度及載瘤動脈直徑，選擇最佳的瘤頸投射角度，在路徑圖下微導絲導引頭端塑形的微導管進入動脈瘤。換6F導引導管在超滑導絲導引下插入，將Prowler-10微導管在Enssence12-14微導絲導引下頭端超選進入瘤體內(nèi)。造影證實導管位置合適后，經(jīng)微導管向動脈瘤內(nèi)填入彈簧圈。其中1例大型前交通動脈瘤填入GDC-105X10、GDC-104X10、GDC-103X6及GDC-102X6 4個彈簧圈，填入第1個彈簧圈后全身肝素化，彈簧圈在動脈瘤內(nèi)盤繞成形良好，復查造影動脈瘤基本不顯影，雙側大腦動脈血流通暢，術畢。術后常規(guī)抗凝處理，患者基本情況穩(wěn)定。HES使用前必須在乳酸林格液或生理鹽水中浸泡，為使HES恢復記憶的形狀且更柔軟，可在水蒸汽中短時間熏蒸。

1.4 護理方法

1．4．1 一般護理 急性期絕對臥床休息，避免一切可引起血壓或顱壓增高的因素，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、便秘等，盡量少搬動患者，避免震動其頭部，保持病室安靜，減少探視。避免聲光刺激可適當使用鎮(zhèn)靜劑，以保證休息質量，以利自然止血和腦血管修復。

1．4．2 應用止血劑的護理 急性期大量使用止血劑，以阻止纖維蛋白溶酶形成，抑制纖維蛋白的溶解，防止再出血。靜脈給藥過快時可有低血壓、心動過緩，故輸液速度不宜過快。用藥過程中，注意觀察有無胃腸道反應、早搏、皮疹及結膜充血等。

1．4．3 主要并發(fā)癥的防治及護理 動脈瘤破裂后2周內(nèi)是患者死亡和病殘的高峰期，主要是顱內(nèi)血腫、血管痙攣和再出血。因此做好并發(fā)癥的防治工作對挽救患者生命及提高生存質量有重要意義。

1．4．4 血管內(nèi)動脈栓塞術后護理 HES栓塞顱內(nèi)動脈瘤是一種微創(chuàng)、安全、效果好的技術，可達到近似夾閉的效果，對手術難度大、全身情況差、不能耐受手術的顱內(nèi)動脈瘤患者尤為適宜。對于血管內(nèi)動脈瘤栓塞術后的患者，術后必須嚴密觀察生命體征，尤其是血壓的變化，注意觀察患者有無頭暈、頭痛、嘔吐、失語等神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。股動脈穿刺術后沙袋壓迫穿刺點6 h，制動。并伸髖靜臥2 d，定時協(xié)助患者翻身，更換臥位，在不影響患者治療的前提下盡量保持患者的舒適。觀察穿刺點局部有無滲血、瘀斑、血腫，肢體皮膚溫度，顏色、感覺、足背動脈搏動及腹部情況。頸動脈穿刺術后，沙袋壓迫穿刺點8～10 h后加壓包扎，并去枕平臥2 d。如出現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，及時預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結果

23個動脈瘤采用HES栓塞，其中頸內(nèi)動脈海綿竇段3個，眼動脈及床突上動脈瘤5個，后交通動脈瘤9個，前交通動脈瘤2個，大腦前動脈A2段1個，大腦中動脈分叉部動脈瘤5個，基底動脈頂端動脈瘤3個。動脈瘤完全致密栓塞20個71.4%)，瘤頸殘瘤6個(21.4%)，部分栓塞2個(7.2%)。使用HES 78個，平均2.8個(27個首次填塞的動脈瘤平均使用HES 2.5個)，其中2個因操作失誤造成無法繼續(xù)使用，1個因未在規(guī)定時間內(nèi)完成損傷失敗，其余均順利填入并解脫。栓塞密度為39%～124%，平均(67.6±32.3)%(因巨大復發(fā)動脈瘤的體積難準確計算，將此病例剔除)，20個(71.4%)動脈瘤的栓塞密度均≥50%，1個未破裂后交通動脈瘤栓塞密度為39%，1個大腦中動脈瘤栓塞密度為22%，1個大型眼動脈瘤栓塞密度為26%。1例動脈瘤位于前交通及大腦前動脈A2段，入院時Hunt-HessⅣ級，腦室內(nèi)出血并發(fā)腦積水，完全致密栓塞后行腦室外引流，致嚴重腦血管痙攣、1例發(fā)生顱內(nèi)感染、另1例發(fā)生多器官功能衰竭死亡，病死率12.5%。21例痊愈出院，GOS評分良好;1例中度殘疾，術前已有偏癱癥狀，出院時癥狀改善。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是一種比較常見的疾病，80%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為動脈瘤破裂的結果，顱內(nèi)動脈瘤破裂后的2周是死亡和病殘的高峰期，主要原因是由于動脈瘤破裂時形成的腦內(nèi)血腫、SAH后的血管痙攣和動脈瘤的再次出血［7，8］。首次SAH后2周內(nèi)，若不積極治療，有20%～30%可發(fā)生再出血，再出血的死亡率高達70%以上［3］。若不對動脈瘤進行積極處理，也無法有效地防治腦血管痙攣，因此目前傾向于早期積極治療。

可膨脹性水凝膠－鉑金彈簧圈(Hydrocoil embolic system，HES)是鉑金彈簧圈外被生物水凝膠。水凝膠在生物生理環(huán)境中可以膨脹以完全填塞動脈瘤，而無需繼發(fā)血栓填塞動脈瘤。其解脫方式與Trufill DCS相似，為液壓解脫。HES栓塞顱內(nèi)動脈瘤護理有以下幾點需要重視:①心理護理HES栓塞治療動脈瘤是一項新的治療技術，護士應耐心細致地介紹治療方法的優(yōu)點、目的，消除其顧慮，以配合醫(yī)生成功實施手術;②認真做好術前準備是手術成功的關鍵;③微導管準確到位并能固定于瘤腔是手術和護理的重中之重;④術后按Seldinger的常規(guī)操作進行處理，特別注意穿刺部位有無滲血，穿刺側足背動脈搏動和全身有無出血傾向。護士應做好生活護理，協(xié)助患者進食，使患者順利度過手術危險期;⑤為提高安全性，HES使用前需在生理鹽水或乳酸林格液中浸泡;為恢復原有記憶形狀并提高彈簧圈的柔軟度，可在蒸汽中短暫熏蒸。

總之，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院后應立即行腦血管造影，明確診斷的同時，根據(jù)瘤體的部位、性狀及患者條件，酌情選用HES血管內(nèi)栓塞治療，將有助于提高治愈率，改善患者的預后。經(jīng)血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤，療效可靠、創(chuàng)傷微小，良好的護理措施是手術成功的必要條件。

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