孫杰 李志娟

異位妊娠俗稱“宮外孕”，是只受精卵著床于宮腔以外，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，嚴(yán)重威脅患者的生命。近年來，宮外孕發(fā)生率逐年升高，是由于人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、產(chǎn)后感染及宮內(nèi)置環(huán)、孕卵游走所致。而且相當(dāng)多數(shù)患者病史不詳細(xì)，無明顯停經(jīng)史，早期診斷較困難。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2009年12月來我院就診患者，主訴大多是停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則陰道流血，但也有一些患者無明顯停經(jīng)史。

1.2 儀器與方法 使用美國GE730，飛利浦HDII彩色超聲診斷儀;腹部探頭頻率3.5 MHz，陰道探頭頻率10 MHz。經(jīng)腹部超聲(TAS)檢查時(shí)，患者適度充盈膀胱，仰臥位暴露腹部，探頭在下腹部做縱、橫及斜向掃查，觀察盆腔情況。經(jīng)陰道超聲(TVS)檢查，患者排空膀胱，取膀胱截石位，陰道探頭外套頂端裝有少量耦合劑的避孕套，自陰道外口輕輕送入陰道至穹窿部，適當(dāng)調(diào)整探頭方向，仔細(xì)掃查宮內(nèi)外情況。必要時(shí)經(jīng)腹部、經(jīng)陰道超聲檢查聯(lián)合應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷情況 超聲檢查明確診斷宮外孕65例，均經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí);超聲檢查可疑宮外孕35例，手術(shù)、病理證實(shí)20例;臨床疑宮外孕超聲檢查無陽性發(fā)現(xiàn)42例，經(jīng)隨診25例為宮外孕;超聲檢查誤診2例。

2.2 子宮大小及內(nèi)膜情況 子宮輕度增大，但均小于停經(jīng)月份，子宮內(nèi)膜輕度增厚或回聲紊亂。

2.3 內(nèi)出血情況 單純子宮直腸窩處見液性暗區(qū)54例;盆腔及兩側(cè)髂窩均見液性暗區(qū)35例;盆腔、腹腔、包括肝腎夾角及脾腎夾角見液性暗區(qū)20例。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿HCG陽性88例，占80%，陰性21例，占20%，15例HCG高于正常。

2.5 癥狀體征 停經(jīng)史98例、腹痛99例、不規(guī)則陰道流血95例。大多數(shù)病例具有突發(fā)性腹痛并伴有惡心、嘔吐、肛門墜脹及排便感，部分病例具有不同程度的休克癥狀。

3 討論

3.1 聲像圖的診斷和鑒別診斷 宮外孕包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、宮角妊娠及殘角子宮妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見，臨床表現(xiàn)患者有停經(jīng)史、急性腹痛、不規(guī)則陰道流血;盆腔檢查有宮頸舉痛、后穹窿飽滿有觸痛，附件區(qū)捫及包塊。血HCG低于正常妊娠，尿HCG陽性。

典型宮外孕超聲診斷不困難，子宮輕度增大，內(nèi)膜回聲稍增多或分布紊亂，輸卵管妊娠未破裂時(shí)，附件區(qū)可探及完整的胎囊，內(nèi)有胎芽及胎心搏動(dòng)或僅能探及胎囊，子宮直腸窩有少量液性暗區(qū);流產(chǎn)或破裂時(shí)，若出血少，附件區(qū)可探及包塊，包塊可隨出血時(shí)間長短而呈現(xiàn)為無回聲區(qū)，混合回聲區(qū)或中等回聲區(qū)，子宮直腸窩見液體。出血量大時(shí)，子宮完全被液性暗區(qū)包圍，子宮呈漂浮狀態(tài)，甚至肝腎隱窩，脾腎間隙均可見液體。此刻病情往往已十分危急。卵巢妊娠發(fā)生率很低，與輸卵管妊娠不易鑒別，本報(bào)告中僅見一例。

宮頸妊娠少見，宮頸管內(nèi)見胎囊或胎囊樣回聲，宮頸縱切或橫切均可顯示。子宮內(nèi)口緊閉，外口擴(kuò)張。需與流產(chǎn)的胎囊落至宮頸處相鑒別。腹腔妊娠較罕見，分原發(fā)與繼發(fā)兩種。原發(fā)少見，繼發(fā)性多為輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后，種植于腹腔，筆者見2例。殘角子宮妊娠時(shí)，子宮增大，一側(cè)上方見一圓形等回聲區(qū)與子宮相連，內(nèi)見胎囊或胎兒結(jié)構(gòu)。陳舊性宮外孕，患者有典型病史，疼痛緩解后無明顯不適，但仍無月經(jīng)，超聲檢查子宮正常大小，附件區(qū)見較大中等回聲，甚至包繞子宮，邊界尚清，與周圍組織粘連，盆、腹腔無游離液體。宮內(nèi)外同時(shí)妊娠，筆者見2例，宮內(nèi)見妊娠囊，宮外附件區(qū)見包塊或妊娠囊，子宮直腸窩見液體。經(jīng)陰道超聲檢查較經(jīng)腹部超聲檢查能較早診斷出未破裂型異位妊娠或破裂流產(chǎn)后小包塊。筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到，異位妊娠包塊較小時(shí)，經(jīng)腹超聲檢查有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)現(xiàn)了小包塊，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)也顯示不清。而經(jīng)陰道超聲檢查可以較早發(fā)現(xiàn)，其內(nèi)的胎囊回聲及卵黃囊結(jié)夠也可清晰顯示。

輸卵管妊娠應(yīng)與黃體破裂，早期流產(chǎn)和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別。黃體破裂酷似宮外孕破裂，表現(xiàn)為大出血，但無停經(jīng)史，無不規(guī)則陰道流血，尿HCG陰性，腹痛發(fā)生在來月經(jīng)之前，超聲檢查子宮正常大小，內(nèi)膜無明顯增厚，包塊常不明顯，但確有明顯者，盆腔或腹腔有液性暗區(qū);早期流產(chǎn)，宮內(nèi)見變形胎囊，附件區(qū)無包塊;卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，無停經(jīng)史，超聲檢查子宮正常大小，附件區(qū)囊性包塊，子宮直腸窩有少量液體。

3.2 誤診分析 宮外孕是指受精卵在宮腔以外的部位著床發(fā)育，但由于受內(nèi)分泌的作用，子宮肌細(xì)胞增生致子宮增大，子宮內(nèi)膜受激素影響而增厚，當(dāng)內(nèi)膜蛻變脫落伴少量出血時(shí)，可在宮腔形成“假妊娠囊”［1］，如不注意，容易誤診為宮妊娠，筆者見2例。但經(jīng)陰道超聲檢查，基本可以避免。

3.3 超聲對(duì)宮外孕的診斷價(jià)值 以往宮外孕的診斷主要靠病史、體征、尿HCG、診斷性刮宮及后穹窿穿刺等，但早期亦不易及時(shí)做出明確診斷。超聲診斷的應(yīng)用可直接顯示子宮及附件，在宮外孕的診斷中，其準(zhǔn)確率已高達(dá)77% ～92.7%［2］。近年來陰道超聲的應(yīng)用，更提高了超聲在宮外孕診斷中的價(jià)值，尤其是對(duì)臨床可疑宮外孕的早期診斷有重要意義。經(jīng)陰道超聲圖像清晰，能較早發(fā)現(xiàn)未破裂型宮外孕或破裂流產(chǎn)后小包塊。具有無痛苦、無損傷、操作方便、可重復(fù)檢查而且診斷率高的特點(diǎn)。所以，診斷宮外孕超聲應(yīng)作為首選方法。

［1］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué).北京科學(xué)技術(shù)出版社，1998:1208.

［2］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué).北京科學(xué)技術(shù)出版社，2002:1398.