張森 鄒坤明 李洪臣

脊髓型頸椎病是指由于椎間盤(pán)突出，相鄰椎體后緣骨贅形成(后縱韌帶鈣化)致脊髓壓迫和(或)該節(jié)段的脊髓血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致脊髓功能障礙的疾病。多節(jié)段脊髓型頸椎病由于多個(gè)節(jié)段同時(shí)出現(xiàn)該臨床癥狀，故對(duì)患者帶來(lái)的病痛更加嚴(yán)重。近年來(lái)頸前路手術(shù)被廣泛研究［1］，被公認(rèn)為治療脊髓型頸椎病比較可靠和有效的方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入2007年1月至2009年10月我院住院的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者20例。年齡34～78歲，平均(50.6±3.2)歲;男16例，女4例?；颊卟〕淘?～68個(gè)月之間。所有病例均經(jīng)臨床及頸椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)、CT及MRI等影像學(xué)檢查確診。參照J(rèn)OA評(píng)分法進(jìn)行神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)［2］:其中0～4分有2例，5～8分有7例，9～12分有5例，13～16分有6例，平均(8.4±1.2)分。

1.2 方法 患者取仰臥位，墊高肩背部，頸部略后仰;全部患者于術(shù)前經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管進(jìn)行全身麻醉。根據(jù)患者治療時(shí)采用的方法有多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù)和椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)。

多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù):12例患者采取該手術(shù)方法。取頸前右側(cè)切口，沿頸動(dòng)脈鞘和內(nèi)臟鞘暴露至椎體前緣。用X線(xiàn)機(jī)在C臂透視下定位，安放椎體牽開(kāi)器，調(diào)節(jié)張力并固定。定位后切開(kāi)前縱韌帶及椎前筋膜，切除病變節(jié)段椎體及相鄰?fù)怀龅淖甸g盤(pán)，于髂骨處做三面皮質(zhì)骨植骨融合。適用于單純性多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出的患者。

椎體次全切除減壓植骨融合術(shù):8例患者采取該手術(shù)方法。取頸前右側(cè)切口，沿頸動(dòng)脈鞘和內(nèi)臟鞘暴露至椎體前緣。用X線(xiàn)機(jī)在C臂透視下定位，安放椎體牽開(kāi)器，調(diào)節(jié)張力并固定。定位后，先切除病變范圍椎間盤(pán)，用刮匙清除相鄰椎間盤(pán)及椎體軟骨板;再切除椎體后側(cè)部分、上下椎體后側(cè)骨贅及殘存的椎間盤(pán)組織。在向深部刮除的同時(shí)向兩側(cè)潛行擴(kuò)大，使椎管前壁大部完全敞開(kāi)。顯露神經(jīng)根前方，切開(kāi)后縱韌帶并一同切除。椎體撐開(kāi)器撐開(kāi)2～3 mm，取自體髂骨塊植骨。適用于多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出、椎體后緣骨贅增生或伴有后縱韌帶骨化的患者。

術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后3～5 d常規(guī)應(yīng)用抗生素、甘露醇、維生素，霧化吸入，以減輕氣管牽拉反應(yīng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照J(rèn)OA評(píng)分法進(jìn)行神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)［2］。將病情分4級(jí):四肢大部分或完全癱，評(píng)分為0～4分;四肢有部分功能，但喪失工作能力，評(píng)分為5～8分;生活不能自理，有運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)等改變，評(píng)分為9～12分;有輕度運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)等改變，可做一般輕工作，評(píng)分為13～16分。根據(jù)手術(shù)前和手術(shù)后患者的JOA評(píng)分計(jì)算患者神經(jīng)功能的改善情況，用改善率表示。改善率=(隨訪(fǎng)評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分) ×100%［3］。

療效等級(jí)根據(jù)恢復(fù)率分為5級(jí):優(yōu)，改善率≥80%;良，改善率≥50%;有效，改善率≥5%;無(wú)效，改善率＜5%;惡化，癥狀加重。

觀察術(shù)后并發(fā)癥情況，患者有無(wú)根性疼痛、感染、血腫及癥狀加重情況，有無(wú)頸椎不穩(wěn)、頸椎畸形等情況，有無(wú)頸椎病復(fù)發(fā)病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)用率表示。對(duì)兩種前路手術(shù)方法的治療效果進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究20例研究對(duì)象均取得隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)14個(gè)月(8～27個(gè)月)。全部手術(shù)患者的切口愈合均為一期愈合。

2.2 療效情況 20例患者中，總的治療優(yōu)良率為70%，改善率優(yōu)的有8例，良的有6例，有效5例，無(wú)效1例，惡化0例。其中，12例患者行多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù)的治療優(yōu)良率為66.7%，改善率優(yōu)的有4例，良的有4例，有效3例，無(wú)效1例，惡化0例。8例患者行椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)的治療優(yōu)良率為75.0%，改善率優(yōu)的有4例，良的有2例，有效2例，無(wú)效0例，惡化0例。多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù)與椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)的治療效果沒(méi)有差異，χ2=0.159，P=0.690。

2.3 并發(fā)癥 20例前路手術(shù)患者均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感染、喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷以及死亡病例。

3 討論

多節(jié)段脊髓型頸椎病是指影像學(xué)上存在連續(xù)或不連續(xù)多個(gè)節(jié)段的頸椎體后緣骨贅形成以及椎間盤(pán)變性，突出等多種病理改變，造成頸髓及硬膜囊多個(gè)平面受壓并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一類(lèi)頸椎病。多數(shù)研究表明，手術(shù)是終止多節(jié)段脊髓型頸椎病病理進(jìn)展，并改善脊髓功能的重要措施［4］。

對(duì)于多節(jié)段頸椎病的治療，經(jīng)頸前路減壓對(duì)頸椎間的切除有明顯優(yōu)勢(shì)。目前，經(jīng)頸前路內(nèi)固定器械的應(yīng)用，大大提高了頸前路減壓術(shù)，尤其是多節(jié)段減壓的即刻穩(wěn)定性，長(zhǎng)期療效好，能恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間高度，避免了后縱韌帶切除后導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)。

對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病，外科干預(yù)的目的主要是去除造成脊髓受壓和損害的致壓物，目前臨床比較常用的是多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù)和椎體次全切除減壓植骨手術(shù)。多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù)臨床操作較為困難，常因椎間隙狹窄，導(dǎo)致椎間孔和椎管減壓往往不夠充分，癥狀改善維持時(shí)間較短，癥狀容易反復(fù)發(fā)作。椎體次全切除減壓植骨手術(shù)的減壓范圍寬，脊髓損傷機(jī)會(huì)少。不僅能直接咬除椎體水平面的壓迫、椎間盤(pán)和增生的骨贅，還可以通過(guò)潛行擴(kuò)大骨槽解除椎體水平后縱韌帶增厚或骨化等引起的壓迫。手術(shù)的野較大，操作空間明顯大于椎間節(jié)段減壓術(shù)，在出現(xiàn)后縱韌帶及后方骨贅時(shí)可以盡可能避免潛行減壓的盲目性，從而降低了脊髓和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。減壓較為徹底，有較高恢復(fù)的可能。

本研究多節(jié)段脊髓型頸椎病患者20例，其中12例行多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù)，8例行椎體次全切除減壓植骨手術(shù)。兩種手術(shù)方法的治療效果均很好，椎體次全切除減壓植骨手術(shù)的治療優(yōu)良率為75.0%，多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù)的治療優(yōu)良率為66.7%;且均沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥。

［1］Goffin J，Geusens E，Vantomme N，et al.Long-term follow-up after intrerbody fusion cervicd spine.Spinal Disrd Tech，2004，17(2):79-85.

［2］游浩，劉洋，陳方舟，等.多節(jié)段脊髓型頸椎病的前路手術(shù)治療.臨床骨科雜志.2009，12(4):396-398.

［3］陳雄生，賈連順，袁文，等.脊隨型頸椎病不同術(shù)式療效研究.中國(guó)矯形外科雜志，2001，8(8):818-819.

［4］Edwards，CC ND，Riew KD Anderson PA，et al.Cervial my-elopathy:current diagnostic and treatment strategies.Spine J，2003，3(1):68-81.