孫雪松 蘇晶 楊春梅 周艷穎 劉迎杰

近年來(lái),由于孕婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,巨大兒的增多和社會(huì)因素所致剖宮產(chǎn)率逐年上升,術(shù)后再次妊娠率也隨之增加,疤痕子宮易發(fā)生破裂,危及母嬰安全。因此,術(shù)后再次妊娠能否經(jīng)陰道分娩的問(wèn)題已成為產(chǎn)科臨床的突出課題。因受傳統(tǒng)觀念的影響,害怕子宮破裂,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦大部分選擇剖宮產(chǎn)。本文回顧性分析本院的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠 78例臨床資料,探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 1月至 2009年 12月本院分娩數(shù)為3264例,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠 78例,占同期分娩總數(shù)2.39%。產(chǎn)婦年齡 20～46歲,孕次 2～9次,孕周(38±1.41)周。78例產(chǎn)婦前次分娩均為子宮下段剖宮產(chǎn),其中 2例有兩次剖宮產(chǎn)史,前次手術(shù)均為子宮下段橫切口,術(shù)后無(wú)感染史。本次分娩距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為 1～7年,其中 ＜2年 6例,≥2年 72例。

1.2 方法 嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證。陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證為:①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口,術(shù)后切口愈合良好,無(wú)感染;②產(chǎn)前常規(guī)行超聲檢查提示子宮下段前壁瘢痕厚度達(dá) 3mm以上;③距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間超過(guò) 2年;④前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在,未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;⑤無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥和產(chǎn)科并發(fā)癥;⑥醫(yī)院具備隨時(shí)手術(shù)、輸血、搶救的條件。對(duì)符合陰道試產(chǎn)的 50例給予陰道試產(chǎn),對(duì)陰道試產(chǎn)失敗者及其余病例行再次剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 結(jié)果

78例中 50例行陰道試產(chǎn),40例獲成功,占 80.0%。試產(chǎn)中無(wú)子宮破裂發(fā)生,試產(chǎn)未成功的 10例中,1例因先兆子宮破裂而改行剖宮產(chǎn)術(shù),4例因胎兒窘迫,2例因繼發(fā)性宮縮乏力,2例因胎位異常,1例因社會(huì)因素而選擇再次剖宮產(chǎn)。本組另 28例均選擇再次剖宮產(chǎn)術(shù)。28例再次剖宮產(chǎn)術(shù)的指征構(gòu)成比分別為:胎位異常 6例(23.7%),胎兒窘迫 5例(18.4%),骨盆狹窄 3例(13.2%),巨大兒 4例(15.8%),妊娠期高血壓疾病 2例(5.3%),前置胎盤(pán) 2例(5.3%),雙胎妊娠 2例(5.3%),繼發(fā)性宮縮乏力 2例(5.3%),社會(huì)因素 2例(5.3%)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠是剖宮產(chǎn)還是陰道分娩,長(zhǎng)期以來(lái)一直存在爭(zhēng)議。由于各方面的原因,國(guó)內(nèi)相當(dāng)多的產(chǎn)科醫(yī)生將瘢痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的指征,即使給予陰道試產(chǎn)也往往干預(yù)過(guò)多,產(chǎn)程中稍有不順即予剖宮產(chǎn)終止妊娠。如果按照“前次剖宮產(chǎn),次次剖宮產(chǎn)”的觀念,勢(shì)必將增加多次剖宮產(chǎn)的機(jī)率,給母嬰帶來(lái)更多的危害。只有嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證,符合陰道試產(chǎn)條件者給予陰道試產(chǎn),才能降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。試產(chǎn)過(guò)程中需嚴(yán)密觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫、先兆子宮破裂等并發(fā)癥,以降低發(fā)生嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥的概率。了解子宮下段橫切口的愈合情況是能否給予陰道試產(chǎn)的關(guān)鍵。妊娠晚期可用超聲檢查子宮下段厚度預(yù)測(cè)子宮破裂的危險(xiǎn)性,對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦,應(yīng)用陰道超聲測(cè)量子宮下段的厚薄,以子宮下段≥2mm為切口愈合良好,＜2 mm為愈合不良。距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間不足 2年,剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染,腹腔重度黏連等均可使切口愈合不良的發(fā)生率升高。本文有 1例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后 3個(gè)月未轉(zhuǎn)經(jīng)再次足月妊娠,手術(shù)中見(jiàn)子宮下段原切口菲薄,僅為子宮漿膜層。另有 3例病例曾有 2次剖宮產(chǎn)史,行第 3次手術(shù)時(shí),盆腹腔粘連嚴(yán)重,子宮下段瘢痕彈性差,手術(shù)難度增加。

國(guó)內(nèi)已有文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩子宮破裂發(fā)生率0%～1.1%[1],本文資料無(wú)子宮破裂發(fā)生。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩率在 34.1%～90.1%之間[2],本文陰道試產(chǎn)成功率為 64.1%。陰道分娩可減少再次剖宮產(chǎn)引起的盆腹腔臟器黏連,術(shù)后發(fā)熱,腹壁及子宮下段切口愈合不良及惡露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等并發(fā)癥,縮短產(chǎn)婦住院日期,降低住院費(fèi)用,且能較早促進(jìn)母嬰間的交流,是一項(xiàng)利大于弊的措施。因此,應(yīng)該拋棄以往“前次剖宮產(chǎn),次次剖宮產(chǎn)”的觀念,樹(shù)立“前次剖宮產(chǎn),陰道可分娩”的新觀念[3]。嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證,嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問(wèn)題,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者多數(shù)可經(jīng)陰道安全分娩。

[1]劉淳,鄒吟,朱鐘治,等 .剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功因素分析 .上海醫(yī)學(xué),2000,23(12):753-755.

[2]耿正惠,馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(5):275-276.

[3]龔素昭.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠分娩方式的探討.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2007,6(2):131-132.