高頌英

由于多種原因，近年來剖宮產率呈上升趨勢，探討剖宮產術后再次妊娠的分娩方式以及對母嬰結局的影響顯得尤為重要。我們通過對剖宮產后再次妊娠的孕婦經陰道分娩和采取再次剖宮產兩種不同處理方式，比較其母嬰結局，探討其利弊。現(xiàn)將我院2004～2010年收治的剖宮產術后再次妊娠的孕婦分娩及母嬰情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004～2010年我院收治的剖宮產后再次妊娠孕婦278例，其中69例直接行剖宮產(剖宮產組)，產婦年齡在(27.6±6.2)歲，孕周(38.3±2.0)周，222例行陰道試產(陰道試產組)，產婦年齡(26.5±5.1)歲，孕周(38.1±3.0)周，并記錄產婦身高、體重、新生兒體重等一般資料，記錄先兆子宮破裂、子宮內膜炎、輸血、產后發(fā)熱(＞38℃)等并發(fā)癥例數(shù)，統(tǒng)計新生兒5 min Apgar評分和住院費用。

試產條件:產婦本次妊娠之前的剖宮產均采用子宮下段橫切剖宮產術;B超檢查孕36～40周子宮下段前壁肌層厚度＞3.0 mm，無薄弱區(qū);前次剖宮產指征已不存在，也未出現(xiàn)新的剖宮產指征，孕婦及家屬了解陰道試產和再次剖宮產的利弊。試產排除標準:存在絕對剖宮產指征者;前次剖宮產后再次妊娠分娩間隔時間＜24個月;切口感染、產后晚期出血、下腹疼痛及不明原因高熱者;有嚴重內科合并癥或產科并發(fā)癥者。終止試產條件:出現(xiàn)產程延長或產程停滯，宮口開全胎頭仍未銜接，下腹部壓痛，可疑子宮破裂(先兆子宮破裂［1］)，胎兒窘迫，終止試產后立即改剖宮產。

1.2 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學處理由SPSS10.0統(tǒng)計軟件處理。計量數(shù)據(jù)均采用表示;for windows用t檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗和Fisher確切檢驗。

2 結果

2.1 直接剖宮產組中無子宮破裂發(fā)生。在陰道試產組中(222例)，有128例陰道試產成功(陰道試產成功組)，有94例陰道試產失敗改行剖宮產(陰道試產失敗組);陰道試產成功率57.66%(128/222)，陰道試產組和剖宮產組產婦身高、體重、孕周及新生兒體重比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 試產成功與試產失敗兩組產婦并發(fā)癥、新生兒評分、住院費用比較 陰道試產失敗組的先兆子宮破裂率、新生兒5 min Apgar評分≤7分發(fā)生率明顯增高(P＜0.05)，輸血及產后發(fā)熱發(fā)生率也明顯高于陰道試產成功組(P＜0.05)，子宮內膜炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(見表2)。

有1例產婦因胎盤植入行子宮切除術，無一例孕產婦及新生兒死亡。

表1 兩組產婦和新生兒資料

表2 試產成功和試產失敗兩組產婦并發(fā)癥、新生兒評分比較

3 討論

近年來隨著剖宮產率的上升，有剖宮產史的產婦將呈上升趨勢，重視剖宮產史孕婦的處理，是產科面臨的重要問題。國際上剖宮產術后再次妊娠經陰道試產的成功率在56～82%之間［2］。本研究中陰道試產成功率為57.66%，處于上述報道的較低值水平。我們認為，陰道試產首先要盡可能減少子宮破裂等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，在試產的過程中我們采取了以下措施:①終止試產的條件比較嚴格，一旦出現(xiàn)產程異常、先兆子宮破裂和胎兒窘迫等征象立即終止試產。②陰道試產過程中，采用陰道自然分娩方式，未用縮宮素、米索前列醇等藥物引產，這可能導致了本研究中陰道試產成功率低。

選擇合適的病例，在產程中嚴密監(jiān)測母嬰狀況，尤其要注意子宮破裂的先兆癥狀，適時終止妊娠是減少并發(fā)癥的關鍵。為防止子宮破裂的發(fā)生，在試產過程中密切觀察先兆子宮破裂的征象，先兆子宮破裂最常見的表現(xiàn)是胎心率改變，我們用連續(xù)胎心電子監(jiān)護儀觀察胎心音變化，并注意觀察孕婦腹部形態(tài)及子宮下段有無壓痛，腹痛加重等情況，本組研究中陰道試產組先兆子宮破裂發(fā)生率2.25%(5/222)，說明剖宮產后再次妊娠經陰道試產存在著一定的子宮破裂風險性，由于立即改為剖宮產，未出現(xiàn)子宮破裂。輸血發(fā)生率在試產失敗組明顯增高，有資料統(tǒng)計剖宮產較陰道分娩的出血量多一倍，更易發(fā)生產后出血［3］。而瘢痕子宮再次妊娠再次剖宮產是導致產后出血最重要的因素［4］。剖宮產術后再次妊娠應提倡在盡量保證母嬰安全的前提下，給予陰道試產，最大程度降低剖宮產率。在試產失敗組中，先兆子宮破裂和新生兒5 min評分≤7分的發(fā)生率較試產成功組明顯升高，說明經陰道試產失敗的母嬰其有更高的子宮破裂和胎兒窘迫的風險。陰道試產失敗組的住院費用顯著高于試產成功組，說明陰道試產成功可以節(jié)省住院費用，但試產失敗者也可能花費更多的住院費和需要更長的住院時間。

總之，剖宮產后再次妊娠經陰道試產有它的利弊，我們提倡剖宮產后再次妊娠經陰道試產，應告知孕婦及家庭陰道試產對產婦及圍產兒的風險和益處，成功的陰道試產可明顯減少術后感染及住院費用，但經陰道試產失敗可能會增加子宮破裂、胎兒窘迫等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，應根據(jù)產婦的具體情況分析，選擇合適的分娩方式。

［1］樂杰.婦產科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:211.

［2］Miller DA，Diaz FG，paul RH.Vaginal，birth after cesarean:a10-year experience.obstet Gynecot，1994，84:255-258.

［3］耿正惠，曹斌融.全國婦產科出血學說研究會會議紀要.中國實用婦科與產科雜志，2001，17(9):569.

［4］隗洪進.再次剖宮產術中出血的臨床分析.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(7):413.