黃善子 樸華玉

膈下逐瘀湯來(lái)源于王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》,是活血化瘀、行氣止痛的良方,它是由五靈脂 6 g(炒)、當(dāng)歸 9 g、川芎 6 g、桃仁 9g(研泥)、丹皮 6g、赤芍 6g、延胡索 3g、烏藥 6g、甘草9 g、香附 4.5 g、紅花 9 g、枳殼 4.5 g組成。 主治膈下瘀阻氣滯形成痞塊,痛處不移、臥則腹墜、腎瀉久瀉,現(xiàn)用于慢性肝炎,血卟啉病、肝硬化、十二指腸潰瘍、結(jié)腸曲綜合征、胰腺假性囊腫、痛經(jīng)、慢性盆腔炎、更年期綜合征、十二指腸壅積癥、脾功能亢進(jìn)癥、膽石癥等屬血瘀氣滯者。方中:當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁為基礎(chǔ)藥,幾味藥都有活血祛瘀的作用,五靈脂入肝經(jīng),味咸性溫,散瘀止痛,通利血脈;丹皮,清熱涼血,活血散瘀,可去血分瘀熱,可散積中之瘀[1];配香附、烏藥、枳殼、元胡,行氣止痛,尤其是川芎不僅養(yǎng)血活血更能行血中之氣,增強(qiáng)逐瘀之力,甘草調(diào)和諸藥,方中以逐瘀活血和行氣藥物居多,使氣帥血行,更好發(fā)揮其活血逐瘀,破癥消結(jié)之力。在臨床診療中應(yīng)用該方加減治療血鼓病取得了較好的效果。

1 臨床案例

例 1,患者男,47歲,朝鮮族,工人,已婚,初診時(shí),漸大,體瘦四個(gè)月,經(jīng)本地大學(xué)附屬醫(yī)院確診為肝硬化腹水,后來(lái)我院就診。當(dāng)時(shí),腹部堅(jiān)滿,脅腹時(shí)有刺痛,食后為甚,青筋暴露,納呆不化,乏力氣短,面色黎黑,大便干黑,尿少短赤,四肢稍腫,腹部硬而壓痛,有振水感及濁音移動(dòng),舌暗紫苔白而干,脈弦細(xì)。診為血瘀水積的血鼓病,以活血化瘀利水行氣而去鼓,應(yīng)用膈下逐瘀湯加五皮飲加減治療。方藥:五靈脂 15 g、蒲黃、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、丹皮、延胡索、香附子(醋炙)、烏藥各 10 g,枳實(shí) 20 g,澤漆、黃芪各 30g,苓皮、姜皮、大腹皮、青陳皮、桑白皮、山楂各 15 g,水蛭 5 g,炙甘草 10 g,10劑,1次/d水煎,分兩次服用,10 d后復(fù)診,腹部大消而平,二便暢通,納增食化,效不更方,再投七劑,7 d后復(fù)診,B超檢查無(wú)腹水,用血府逐瘀湯合香砂六君子湯調(diào)治一個(gè)月,病愈。

例 2,患者男,76歲朝鮮族,飲酒數(shù)十年,素有心痹癥,自覺(jué)近年來(lái)腹部漸大而繃緊,氣粗乏力神疲,食少多飲酒,口干苦,少飲水,腹部青筋暴露,大便溏泄黃黑,肛門灼熱,尿少短赤,全腹部壓痛,移動(dòng)有濁音,肝觸不及,脾腫大,肋下三指無(wú)壓痛,舌紅紫,苔薄黃而干,脈弦細(xì)有力,B超報(bào)告:門靜脈內(nèi)徑＞13mm,脾腫大,大量腹水,腹穿呈漏出液。診為血瘀水積、郁而化熱兼?zhèn)?、以膈下逐瘀湯合豬苓湯加牡蠣、澤漆、車前子、葛根、葛花、白豆花、白豆蔻、紫草、黃連等共用 20劑,并囑其戒酒。二診時(shí)其癥狀基本消失,各種檢查無(wú)腹水。因此例是酒毒邪過(guò)而致,故用葛花解醒湯加芎歸桃紅調(diào)治,一個(gè)月病愈。

2 討論

血鼓病多是飲酒過(guò)度、飲食不節(jié)、七情內(nèi)郁、勞欲損傷、感染濕熱以及黃膽,積聚等疾病失治或誤治而形成,是以肝、脾、腎三臟功能失調(diào)為主,氣血水留滯腹中而不行,日久血化為水,難以順化的逆性病機(jī)關(guān)系。表現(xiàn)為腹部膨大繃緊,齊心突高,按之堅(jiān)硬或疼痛,青筋暴露,小便短少,口鼻肌衄或九竅大失血而引起陰陽(yáng)絕離而身亡。肝硬化腹水屬于中醫(yī)學(xué)膨脹范疇,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,隨著肝細(xì)胞的不斷變性、壞死、纖維組織增生,肝功能逐漸失代償,門靜脈變性,使通血量減少,因而腹部血管壁壓力增高,使毛細(xì)血管通透性增加,導(dǎo)致血液中的水分漏出形成腹水,在治療肝硬化腹水中,應(yīng)抓住氣血水與肝脾腎相互因果的病理關(guān)系,血水并行、并滯,相互轉(zhuǎn)化,均靠氣的作用,因而采用活血利水行氣的方法,獲得滿意的臨床效果。膈下逐瘀湯能活血祛瘀、疏肝行氣、是祛膈下部血瘀的名方。方中澤漆辛苦微寒、利水消腫、化瘀散結(jié)、對(duì)血水瘀積、確有實(shí)效。大劑量用 30 g,但有些患者出現(xiàn)嘔吐納呆等傷胃癥狀,此時(shí)可加砂仁、以顧胃氣。五皮飲是健脾利水之劑,經(jīng)療效觀察和一些報(bào)導(dǎo),可見(jiàn)它具有西藥速尿的作用,療效不明顯或無(wú)效時(shí)用此方,并酌加黃芪 30～50 g,以補(bǔ)氣利水,因其具有推動(dòng)氣化功能,可提高自身免疫力,起到修復(fù)作用。

故以膈下逐瘀湯為主方,加減對(duì)癥治療,用活血利水行氣的方法,把水化為血,并流行脈絡(luò)、靠腎氣化作用,分清泌濁,血?dú)w脈絡(luò),順行周身,水(濁)流外泄而兩者分流,達(dá)到病愈的目的。

[1]康鎖彬,溫瑞書(shū).王清任醫(yī)方精要.河北科學(xué)技術(shù)出版社,2003:255.