孫玄厹

國家級名老中醫(yī)黃吉賡教授從事肺系病臨床與科研40余年，對化痰藥澤漆與《金匱要略》澤漆湯進行了長期而深入的臨床研究，發(fā)現(xiàn)澤漆的整體藥性偏溫，并非本草文獻記載的“性寒”，其化痰功效顯著，對痰白、量多、易咯的肺系痰飲病證有突出療效，其單日常規(guī)有效劑量在30～90 g，長期使用安全性較高，值得進一步深入研究與推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將黃吉賡教授主持與指導(dǎo)完成的相關(guān)臨床研究及澤漆用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 澤漆的藥性與功效詮釋

澤漆，大戟科大戟屬草本植物澤漆的全草，別名五朵云，俗稱貓眼兒草、五臺頭，從《神農(nóng)本草經(jīng)》到現(xiàn)代《中藥大辭典》都普遍認(rèn)為它的性味功效與大戟相似——性涼而擅逐水。黃吉賡教授在金匱澤漆湯、復(fù)方澤漆制劑、單味澤漆浸膏及澤漆單體的研究中發(fā)現(xiàn)，這種基于本草文獻的藥性與功效判斷并不恰當(dāng)，澤漆的實際藥性偏溫，功效則以化痰為主。

1.1 澤漆化痰功效的臨床驗證

《金匱要略》中的澤漆湯是一劑治療痰飲咳嗽的良方，但直至20世紀(jì)70年代，中醫(yī)文獻中罕有用澤漆化痰止咳的記錄，其中主藥澤漆更因“有毒”而乏人問津。黃師在研究初期發(fā)現(xiàn)上海農(nóng)村有用鮮澤漆葉外敷治療腿足部感染的方法(當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為它有類似青霉素的“消炎”作用)，中國科學(xué)院上海藥物研究所(以下簡稱“中科院上藥所”)的體外試驗也提示澤漆的抗菌效能與金銀花、黃連素相仿，結(jié)合“性涼”的本草藥性記錄，當(dāng)時初步判斷澤漆能治療慢性支氣管炎與其“清熱消炎”的功效相關(guān)。隨著研究的深入，黃師逐步認(rèn)識到澤漆的真正作用是化痰[1]，而非“消炎”，在澤漆片治療慢性支氣管炎288例的臨床研究中[2]，黃吉賡設(shè)計了單味澤漆浸膏片、復(fù)方澤地片、復(fù)方澤麻片三種不同片劑，每種制劑1日用量含干澤漆90 g，用藥10天后比較24小時痰量變化，其中住院20例觀察20天，并作病理痰液檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3種制劑均能使治療后痰量減少，澤漆片、澤地片組痰量減少有極顯著意義(P<0.001)，且隨著痰量的減少咳嗽亦明顯減輕。從實驗室檢查分析，澤漆具有抑制支氣管腺體中酸性黏多糖合成和使痰量減少的雙重作用。近年，江淳娟等[3]在常規(guī)使用抗感染、解痙平喘、抑制氣道炎癥基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用澤漆片治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期，證明澤漆片治療組療效優(yōu)于聯(lián)合使用沐舒坦組(P<0.05)。可見，澤漆的化痰功效是肯定的。臨床觀察[4]也同時發(fā)現(xiàn)對小部份有浮腫癥狀者澤漆確有利尿效果，但其化痰作用更為突出。

在澤漆臨床研究的早期，中科院上藥所從生藥中提取到主要單體晶Ⅰ(澤漆新甙)及含量極少的晶Ⅲ(即金絲桃甙)[5]。臨床驗證發(fā)現(xiàn)，澤漆新甙的止咳效果較好，與金絲桃甙相似，而化痰療效不佳。在327例急、慢性支氣管炎的療效觀察中，澤漆新甙的止咳顯效率達(dá)50.45%(療程5天)。之后藥物研究所又從澤漆中分離到化痰、峻瀉成分(水浸膏、粗黃酮、澤-6粉、晶Ⅱ、晶Ⅳ、D晶、D粉)[6]。經(jīng)105例慢性支氣管炎臨床驗證，化痰療效以D晶、D粉最為顯著，10天療程痰量減少率分別為62.37%與57.77%，其次是澤-6粉、粗黃酮、水浸膏，再次為晶Ⅱ，晶Ⅳ無化痰效果。D粉同時有峻瀉作用，該組病例在服藥數(shù)小時后均發(fā)生水樣腹瀉。有腹瀉反應(yīng)的還有晶Ⅳ組，但發(fā)生率僅為9.09%。九種提取物的研究表明，澤漆主要成分的功效為化痰，少部分提取物有止咳或瀉下作用。盡管部分提取物的止咳、峻瀉作用顯著，但澤漆全藥的功效仍以化痰為主，并在化痰基礎(chǔ)上間接止咳，利水效果十分有限。

綜合澤漆湯劑、澤漆片與有效提取物的研究結(jié)果，黃師認(rèn)為：澤漆首先是一味化痰藥，其次可以止咳，再次才是行水。歷來被作為利水滲濕藥的澤漆，實應(yīng)歸入化痰止咳門。

1.2 關(guān)于澤漆藥性的觀點

中藥的功效與藥性有必然關(guān)系。若澤漆性寒，那么從理論上講，它的化痰止咳效果在熱證更為明顯，而事實恰恰相反。澤漆新甙的辨證研究顯示[5]，澤漆新甙的療效對偏寒證最高(顯效率55.42%)、寒熱錯雜證次之(51.06%)、偏熱證最差(33.92%)，偏寒證組顯著優(yōu)于偏熱證組(P<0.01)。王余民等[7]在《金匱要略》澤漆湯加減治療多種肺系疾病的臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)澤漆湯的療效與辨證相關(guān)：偏寒證、偏熱證、寒熱錯雜證的顯效率依次為74.51%、51.67%、55.56%，偏寒證的療效最佳。這兩項研究結(jié)果提示，對偏寒證的顯著療效與“性涼”的藥性矛盾，澤漆藥性可能偏溫。

與藥性相關(guān)的除了療效，還有藥物的不良反應(yīng)(即溫?zé)峄蚝疀鲞^甚引起的不適癥狀)。最早引發(fā)黃師對澤漆藥性質(zhì)疑的正是它的不良反應(yīng)。在澤漆制劑治療急、慢性支氣管炎的臨床研究中，部分病例在獲得療效的同時出現(xiàn)明顯口干或腹瀉現(xiàn)象。早期澤漆湯[4]與澤漆片[1]的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，一部分慢性支氣管炎患者服藥后，隨著痰量的減少而出現(xiàn)口干、咯痰困難等癥，這暗示澤漆的整體化痰作用偏于溫燥。澤漆的大部分化痰提取物[6]也呈現(xiàn)出類似特性：口干發(fā)生率依次為D晶組66.66%、晶Ⅱ組29.16%、澤-6組19.44%、晶Ⅳ組4.45%、粗黃酮組3.03%。化痰提取物中僅D粉組無一例口干，但全組均發(fā)生腹瀉?？梢奃粉的化痰作用偏于寒涼。止咳單體(澤漆新甙)的不良反應(yīng)也以口干等溫?zé)岚Y狀為主，且與病證的寒熱屬性相關(guān)：偏熱證不良反應(yīng)最多見，發(fā)生率為35.71%，除口干、咳痰難出外尚見咽痛、口瘡、尿熱、便秘；寒熱錯雜次之，不良反應(yīng)僅見口干，發(fā)生率23.4%；偏寒證不良反應(yīng)最少，口干發(fā)生率4.81%，無其他不良反應(yīng)；前兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著高于偏寒證組(偏寒證:寒熱錯雜證P<0.01，偏寒證:偏熱證P<0.001)。

綜合以上臨床數(shù)據(jù)，黃師認(rèn)為澤漆具備寒、熱雙性，其主要化痰止咳成分性溫，少部分成分性涼，總體藥性微溫。

2 澤漆在肺系疾病中的應(yīng)用經(jīng)驗

澤漆性溫，擅化痰飲，適用于以咳痰為首要癥狀的多種肺系疾病。在肺系疾病的臨床應(yīng)用中，如能準(zhǔn)確把握澤漆的適應(yīng)證、合理劑量以及辨證配伍方法，可在短期內(nèi)使咳痰癥狀明顯改善，從而收獲滿意療效，并改善預(yù)后。

2.1 澤漆的臨床適應(yīng)證

黃吉賡教授在肺系病診治中，非常重視“痰飲”在肺系病發(fā)病中的重要性，認(rèn)為“痰飲伏肺”是發(fā)病的共同基礎(chǔ)，肺脾腎功能失調(diào)是發(fā)病的內(nèi)在根本。外邪犯肺，肺失宣降，或脾虛運化失職、腎虛水氣不化，都可以導(dǎo)致水飲內(nèi)停，聚為痰飲，痰飲阻于胸肺則發(fā)生咳嗽、痰多、哮喘。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，黃師提出了“氣化失司伏痰飲，論治重在肺脾腎”的觀點[8]，并貫穿于整個臨床辨證論治過程之中。因此，肺系疾病在治療上不論溫涼補瀉均須考慮配以澤漆、半夏等消痰化飲的藥物。需要引起注意的是，雖然澤漆的化痰效果優(yōu)良，但并非所有的肺系病證都適用，臨床應(yīng)用必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：痰白、量多、易咯是使用澤漆的基本條件，每天咳痰少于6口則不考慮使用；澤漆有減少痰液黏度的作用，故不僅痰白質(zhì)稀者適用，質(zhì)黏者若咳吐容易也可使用；澤漆的化痰作用偏于溫燥，痰白夾黃者必須配伍清熱藥使用，純粹黃痰與痰燥難咯者均不適用。

2.2 澤漆的辨證配伍方法

偏寒證的寒熱屬性與澤漆的藥性相反，按照“寒者熱之”的原則，用澤漆治療寒證痰飲容易見效，配伍也較簡單，參照小青龍湯選用麻黃、桂枝、細(xì)辛、生姜等藥即可。偏熱證與寒熱錯雜證的配伍相對復(fù)雜：痰飲的本性屬寒，須用澤漆溫化，而病性又夾熱，當(dāng)配合有效的清熱藥物。根據(jù)黃師經(jīng)驗，選用足量的柴胡、黃芩通常可以達(dá)到較好的清熱效果，但熱象較重且咳痰黃稠不暢者即便重用柴胡、黃芩，依然不宜使用澤漆。對于久咳病邪入里、正虛挾有痰飲、或有不同程度化熱的證候，可以效法《金匱要略》澤漆湯組方：澤漆、半夏消痰化飲；桂枝、生姜溫宣肺氣；白前肅肺化痰；黃芩、紫參清熱瀉肺；人參、甘草益氣補虛。該方溫清并舉、補瀉兼顧，是澤漆用于復(fù)雜痰飲病證的配伍典范?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“咳而脈沉者，澤漆湯主之?！痹膶Ψ阶C的描述簡略，黃師在多年的研究基礎(chǔ)上將澤漆湯證補充為：“咳痰多、白黏、易咯，脈細(xì)、小、弦、滑或沉者，澤漆湯主之”。在這里，“咳痰多、白黏、易咯”專指有化熱之征的痰飲咳嗽，“脈細(xì)、小、沉”為內(nèi)傷正虛脈象，“弦、滑”則為痰飲邪實脈象。參考《張氏醫(yī)通》所載澤漆湯，黃師習(xí)慣將紫參改為紫菀，他認(rèn)為痰飲病證多屬陽虛陰盛，苦寒不宜太過，紫參主要用于實熱證，紫菀是溫降肅肺之品，配合澤漆用于痰飲咳喘更為合適。

在《金匱要略》澤漆湯加減治療多種肺系疾病120例[7]的臨床觀察中，以加減澤漆湯(澤漆15～90 g、紫菀15 g、款冬花15 g、瀝半夏15～30 g、白前15 g、前胡10 g、柴胡15～30 g、枳殼9 g、桔梗9 g、甘草9 g)為基礎(chǔ)，偏寒證選加炙麻黃、桂枝、細(xì)辛、生姜，偏熱證選加黃芩、桑白皮、銀花、連翹，血瘀者配伍丹參、郁金、桃仁，哮鳴者選用地龍、全蝎，兼有胃疾者加用黃連、吳茱萸、海螵蛸。結(jié)果：總有效率93.34%，偏寒證、偏熱證、寒熱錯雜證的顯效率依次為74.51%、51.67%、55.56%。該項研究表明澤漆經(jīng)合理配伍后適用于寒熱性質(zhì)不同的多種肺系疾病。

2.3 澤漆的量效關(guān)系

澤漆是一味療效確切的化痰藥，但一直沒有得到大多數(shù)醫(yī)家的認(rèn)可，究其原因，不能掌握適應(yīng)證是其一，不明配伍方法是其二，不知有效劑量是其三。在黃吉賡教授主持與指導(dǎo)下的系列澤漆研究中，單藥每日劑量均在15 g以上，常規(guī)劑量則在30～90 g，最高劑量達(dá)300 g。王余民等[7]在加減澤漆湯治療慢性支氣管炎的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)療效隨澤漆劑量的增加而增高，這種量效相關(guān)性提示，對于一些伴隨大量咯痰的難治性咳喘疾病可以通過增加澤漆劑量而達(dá)到顯效。黃師多年的臨床實踐中曾遇到不少這樣的病例：咳痰量多(日排痰量可達(dá)200 mL以上)，中西藥醫(yī)治無效，用一般劑量的澤漆，效果也不理想，經(jīng)逐步增加用量，終于收獲佳效。

3 澤漆的安全性評估

澤漆“有毒”是許多醫(yī)生不愿嘗試使用的原因。歷代本草關(guān)于澤漆毒性的表述頗不一致：《唐本草》等稱其有小毒，或謂其汁有毒；《本草綱目》言其無毒；現(xiàn)代《中藥大辭典》又稱其有毒。黃師為明確其毒性有無，曾與上海郊縣的“赤腳醫(yī)生”一同采藥、煎制，并親自試服，初步得出一次服125 g鮮草澤漆水煎劑僅有惡心感而無其它毒不良反應(yīng)的結(jié)論。之后的研究逐漸發(fā)現(xiàn)，口服澤漆煎劑確能引起一定的消化道不良反應(yīng)，但在正確應(yīng)用的前提下可以避免發(fā)生，澤漆是一味相對安全的化痰藥物。

3.1 澤漆毒副反應(yīng)分析

澤漆的毒副反應(yīng)集中表現(xiàn)為消化道癥狀，如口干、納差、噯氣、反酸、惡心、嘈雜、胃脘脹痛等(部分提取物有致瀉作用，單藥水煎劑、復(fù)方制劑均無此反應(yīng))。吳昆侖等[9]用含澤漆的復(fù)方湯劑治療慢性支氣管炎274例，觀察到不良反應(yīng)發(fā)生率為7.66%(21例)，全部為消化道反應(yīng)，其中口干、飲食減少、噯氣反酸12例(4.37%)，惡心嘈雜3例(1.09%)，胃脘脹痛6例(2.18%)。有消化道反應(yīng)的21例患者中，11例與原有慢性消化道疾病有關(guān)，8例年齡大于60歲，提示有消化道病史者與老年病人應(yīng)慎用澤漆。該項研究還發(fā)現(xiàn)澤漆的不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，有18例患者在停用澤漆或減量至20 g以下時消化道癥狀消失。但這種劑量相關(guān)性存在較大的個體差異，有人使用澤漆15 g/d，4天后即出現(xiàn)胃痛，也有劑量增加至300 g/d服用1周、150 g/d連續(xù)服用21周而無不良反應(yīng)出現(xiàn)。所有出現(xiàn)消化道反應(yīng)的患者，在停用或減量后癥狀均消失，說明澤漆的不良反應(yīng)是可逆的。

3.2 安全使用澤漆的方法

澤漆用于治療痰飲的起效劑量較大，對于頑痰量多者又須加大劑量，部分慢性咳喘病例更需要長期反復(fù)使用。掌握澤漆的安全使用要點可以避免大劑量、長時間用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，從而保證療效。嚴(yán)格把握適應(yīng)證、合理配伍是安全使用澤漆的前提，在此前提下還須注意如下幾點：第一，從最低有效劑量開始，根據(jù)療效反饋逐漸加量，達(dá)顯效后，逐漸減少至維持量或停藥。一般病例起始劑量為30 g，既往有消化道病史或治療前已有消化道癥狀者初始劑量減至15 g。第二，有消化道病史者在治療初即配以護胃中藥，根據(jù)黃師經(jīng)驗可在方中配伍黃連3～6 g、吳茱萸1～3 g、海螵蛸15～30 g。第三，治療中出現(xiàn)消化道癥狀時，應(yīng)考慮澤漆減量，同時配伍護胃藥(用藥如前)。如癥狀不能緩解，則應(yīng)停用澤漆，并作相應(yīng)處理，一般用六君子湯、四逆散、左金丸配伍海螵蛸、徐長卿等多能使不良反應(yīng)消除。

4 進一步研究展望

從復(fù)方制劑、單味制劑到有效單體，再回歸澤漆湯劑，黃吉賡教授40余年的研究肯定了澤漆溫化痰飲的功效，分析了藥物所含的各種化痰、峻瀉、止咳成分，明確了臨床適應(yīng)證、基本配伍法及安全用藥原則。以此為基礎(chǔ)，黃師認(rèn)為下一步研究可從三個不同層面展開：其一，對澤漆有效單體深入分析，以研發(fā)高效、低毒的化合物復(fù)方為目標(biāo)；其二，對澤漆辨證應(yīng)用細(xì)化，完善澤漆藥證與澤漆湯方證內(nèi)容，綜合臨床辨證、個體差異等因素精確澤漆的量效關(guān)系；其三，拓展?jié)善徇m用病種?，F(xiàn)有的澤漆臨床研究多集中于急慢性支氣管炎與支氣管哮喘。近年來黃吉賡教授在門診中發(fā)現(xiàn)，澤漆對許多肺癌、結(jié)核病例(表現(xiàn)為痰飲阻肺者)同樣可以起到明顯的化痰效果，對于及時緩解癥狀、改善預(yù)后具有重要意義，對于進一步研究澤漆的輔助抗癌、抗菌作用亦有可觀價值，應(yīng)予持續(xù)關(guān)注并積極探索。

志謝在早期的澤漆研究中，中國科學(xué)院上海藥物研究所和上海第二醫(yī)學(xué)院病理教研組是重要的合作伙伴；近20余年的部分臨床研究則由黃吉賡教授門生余小萍、吳昆侖、陳曉宏、王余民、江淳娟等協(xié)作完成，在此對他們致以衷心的感謝。