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        弦滑脈相兼爭(zhēng)議

        2020-11-09 06:24:46邵奇王承灝連雅君徐文秀晉娜廖雪晶程發(fā)峰王慶國
        環(huán)球中醫(yī)藥 2020年10期
        關(guān)鍵詞:脈象研究

        邵奇 王承灝 連雅君 徐文秀 晉娜 廖雪晶 程發(fā)峰 王慶國

        脈診作為中醫(yī)四診之一,在診斷治療中具有重要意義,但學(xué)者常有“心中易了,指下難明”的困惑,尤在相似脈、相兼脈中更難以揣摩。筆者初學(xué)脈診,對(duì)弦滑脈能否相兼存有不解,遂查詢文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為弦滑脈實(shí)屬“形而上學(xué)”“據(jù)證創(chuàng)脈”,但反對(duì)者也不在少數(shù)。該問題爭(zhēng)論已久,仍懸而未決,今乃勤求博采各家之說,并略陳管窺之見,若有不妥,望批評(píng)斧正!

        1 弦滑脈能否相兼爭(zhēng)議簡(jiǎn)述

        1.1 弦滑脈不可以相兼的主要論據(jù)

        1.1.1 并非任何脈象組合都可相兼 具有位、數(shù)、形、勢(shì)不同特點(diǎn)的脈象才能組成相兼脈,如同表示脈位的浮脈和沉脈不能相兼[1]。弦脈和滑脈同表示脈形[2],所以不可能相兼。

        1.1.2 滑脈弦脈應(yīng)指形象相反 指下既有“生硬直長”之弦感,便不會(huì)有“如珠走盤”之滑感,所以指下不可能切按出既圓滑流利又生硬直長的相反脈象[3-4]。

        1.1.3 古籍中不存在弦滑脈描述 《素問》《靈樞》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《脈經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典中有關(guān)相兼脈的論述無一處將弦滑兩者并提[1]。

        1.1.4 現(xiàn)代脈學(xué)研究不支持脈弦滑一說 弦脈是橈動(dòng)脈壁平滑肌緊張度增加,或橈動(dòng)脈硬化,硬度增加,動(dòng)脈彈性模量增加,而動(dòng)脈順應(yīng)性降低,故使脈搏呈現(xiàn)平直而有力的脈象;而滑脈則動(dòng)脈彈性較好,動(dòng)脈彈性模量降低,動(dòng)脈順應(yīng)性增加,血液黏度降低,血液流速增加,而使動(dòng)脈舒縮迅速,脈搏起落迅速增加呈現(xiàn)出“如盤走珠”的脈象[2]。

        1.2 弦滑脈可以相兼的主要論據(jù)

        1.2.1 脈形中必含其脈勢(shì) 按位、數(shù)、形、勢(shì)分類脈象過于牽強(qiáng),因脈形實(shí)兼言其脈勢(shì),只是一脈中形與勢(shì)主次有別。如弦細(xì)脈,弦與細(xì)都可以脈形相區(qū)別,細(xì)脈雖為虛脈但主要言其形,與同言其形的弦脈是完全可以相兼的,故相同脈形的脈可以相兼[5]。

        1.2.2 弦脈和滑脈應(yīng)指形象并不矛盾 滑脈是血液運(yùn)行時(shí)出現(xiàn)的一種圓滑靈動(dòng)的體現(xiàn),而弦脈是血管壁搏動(dòng)的一種體現(xiàn),同時(shí)出現(xiàn)尚未不可[6]。

        1.2.3 古籍中確有弦滑脈描述 《脈經(jīng)》中“寸口脈弦而滑”,《素問·玉機(jī)真臟論篇》中“春脈者,肝也……故其氣來軟弱清虛而滑,端直以長”,《素問·平人氣象論篇》中“病肝脈來,盈實(shí)而滑,如循長竿曰肝病”[7]。

        1.2.4 現(xiàn)代脈學(xué)研究可以證明弦滑脈 弦脈的形成機(jī)制主要與橈動(dòng)脈硬化、橈動(dòng)脈血壓增高、外周阻力增強(qiáng)等致血管緊張度增加或有效循環(huán)血容量增加有直接關(guān)系,所以說弦脈是血管壁搏動(dòng)的體現(xiàn)。而滑脈形成的機(jī)制是末梢血管擴(kuò)張,心率加快,動(dòng)脈脈波傳播速度減慢共同作用的結(jié)果,所以是血液在血管內(nèi)流動(dòng)的一種體現(xiàn)。弦滑脈不是絕對(duì)對(duì)立的矛盾,兩者是可以同時(shí)出現(xiàn)的;在病理情況下,滑脈更偏向于描述血黏度降低以致血流速度加快,而弦脈更側(cè)重于對(duì)脈管緊張度的描述,不可認(rèn)為滑脈是動(dòng)脈彈性好而弦脈是彈性差[8]。

        2 弦滑脈可以相兼的理論、臨床、現(xiàn)代脈學(xué)研究依據(jù)

        筆者認(rèn)為,弦脈與滑脈可以相兼。無論在理論上、臨床中,亦或現(xiàn)代脈學(xué)研究中,都有其存在的依據(jù)。

        2.1 部分古籍對(duì)弦滑脈記載的理論依據(jù)

        古人多用“端直以長”“琴弦”“弓弦”等描述弦脈,亦有用“倚竿”“直木”“箏弦”“絲弦”等描述:如《脈經(jīng)》中“肝脈來濯濯如倚竿,如琴瑟之弦”;《診家樞要》中“按至筋而脈道如箏弦相似為弦”;《瀕湖脈學(xué)》中“弦來端直似絲弦”,均顯示弦脈“直且長”的特征?!墩f文解字》中載:“端,直也;直,正見也?!彼裕颐}指下之感,如繩如線,力勻無間斷,略顯長象。但不應(yīng)出現(xiàn)如薄震東等[3]所言“生硬直長”之感,只有胃氣絕,肝之真臟脈現(xiàn),才會(huì)出現(xiàn)“如循刀刃,責(zé)責(zé)然如按琴瑟弦”般“生硬直長”的表現(xiàn)?!端貑枴び駲C(jī)真藏論篇》曰:“氣來軟弱,輕虛而滑,端直以長,故曰弦”??梢?,肝之常脈弦脈必兼柔和之象,并應(yīng)有一定的流利程度故曰“輕虛而滑”。所以,既然肝之常脈都會(huì)略見滑象,病后見弦滑脈自不必多辯。正如張萬春[7]在反駁宋耀鴻[2]時(shí)提出的反問:眾所周知春弦、夏洪、秋毛、冬石是也,因而在春之常脈所現(xiàn)情況下,同時(shí)出現(xiàn)病態(tài)所現(xiàn)之滑脈等,又未嘗不可?古籍對(duì)弦滑脈的記載見表1。

        2.2 部分醫(yī)家及筆者的臨床觀察

        在臨床實(shí)踐中,弦滑脈非常常見,其主病多與肝、膽及痰、飲相關(guān),常見單側(cè)弦滑、雙側(cè)弦滑、一弦一滑、輕取弦按之滑等。如羅英華等[9]發(fā)現(xiàn)排卵前脈象為一弦一滑,而排卵期則轉(zhuǎn)為雙側(cè)脈弦滑;吳洪梅等[10]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌患者多見弦脈、滑脈、弦滑脈并多兼數(shù)脈;戎平安[11]系統(tǒng)觀察了92例高血壓患者的脈象,其中弦滑脈19例,占總數(shù)的20.6%;趙玉霞等[12]發(fā)現(xiàn)心臟二尖瓣狹窄合并二尖瓣返流或主動(dòng)脈瓣返流患者的主要脈象為滑脈或弦滑脈。還有諸多臨床報(bào)道和先賢醫(yī)案不勝枚舉。

        就筆者的體會(huì)而言,患有焦慮癥,抑郁癥或雙向情感障礙等病機(jī)為肝膽陽氣不振,或膽郁痰擾的精神心理患者多會(huì)出現(xiàn)弦細(xì)、弦滑、細(xì)滑、弦細(xì)滑等脈象,具體表現(xiàn)為舉之或按之可感受到脈道細(xì)而緊繃,尋之則察有來去流利之象,往往病情越嚴(yán)重滑象越明顯。病人偏于躁狂的弦象更甚并且多兼數(shù)脈;偏于抑郁的更加細(xì)軟且沉,可兼數(shù)脈或緩脈。

        2.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脈理研究依據(jù)

        現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多從脈搏波角度研究脈象,脈搏波即心臟射血致動(dòng)脈管壁有節(jié)律的振動(dòng)進(jìn)而向血管末梢傳播形成的橫波[13],其波形圖主要包括主波、重搏前波、降中峽、重搏波,研究時(shí)還包括波長、波速、反射系數(shù)等。

        弦滑脈的形成,是多種因素共同作用的結(jié)果。研究多認(rèn)為:弦脈多血管壁彈性下降、動(dòng)脈順應(yīng)性降低、外周阻力增大;滑脈血管壁彈性不變或增加、動(dòng)脈順應(yīng)性增加、外周阻力不變或減小。如盛麗等[14]通過彩色多普勒頻譜探討弦脈、滑脈、平脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn),滑脈組收縮期最大峰值速度、阻力指數(shù)、血流面積、血容量均低于弦脈組,說明弦脈血管彈性、順應(yīng)性較滑脈低,外周阻力較滑脈高。郭睿等[15]對(duì)脈象的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)分析時(shí)發(fā)現(xiàn),弦脈脈搏波的波速、反射系數(shù)均較滑脈大,說明弦脈的血管管壁彈性較滑脈差,外周阻力較滑脈高。燕海霞等[16]在對(duì)中醫(yī)常見脈象脈圖特征分析時(shí)發(fā)現(xiàn),從滑脈→弦滑脈→弦脈,脈搏波波速、反射因子均逐漸增大,因脈搏波波速與動(dòng)脈硬度呈正相關(guān),反射因子高則說明反射波的強(qiáng)度高,提示動(dòng)脈幾何或物理特性變化,如血管彈性降低;趙玉霞等[12]認(rèn)為滑脈相對(duì)弦脈心輸出量較高、周圍阻力較低,并明確說明弦、滑脈可相兼,其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)介于弦脈與滑脈之間。

        表1 部分古籍對(duì)弦滑脈的記載

        筆者認(rèn)為,弦滑脈在形成或轉(zhuǎn)換過程中,定有一臨界值介于弦、滑脈之間,在臨界值向相反兩方向展開時(shí),必有弦滑脈相兼之處,此時(shí)脈象應(yīng)以某種為主,達(dá)到一定程度時(shí),則會(huì)完全轉(zhuǎn)化為弦脈或滑脈,而在這一臨界點(diǎn),則出現(xiàn)似弦非弦、似滑非滑之象。如王燕等[17]在其“基于模糊識(shí)別方法的脈象信號(hào)分類識(shí)別”一文中指出:在輸入某值時(shí),表明脈象為弦脈的可信度為0.92,為滑脈的可信度為0.21,因此判斷脈象有一定滑性。可以看出,此脈以弦為主,而稍兼滑象。但目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)相兼脈的研究相對(duì)較少,當(dāng)弦滑脈位于臨界點(diǎn)時(shí),其似弦非弦,似滑非滑之象,如何客觀化表示,所接觸文獻(xiàn)尚未報(bào)道。

        3 結(jié)論

        綜上,雖弦脈和滑脈在表述時(shí)似有許多相反之處,但實(shí)際并不影響其相兼。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果來看,弦、滑脈的形成受多因素影響,弦脈多血管壁彈性下降、動(dòng)脈順應(yīng)性降低、外周阻力增大,滑脈多血管壁彈性增加、動(dòng)脈順應(yīng)性增加、外周阻力減小,弦滑脈正好處于兩者之間,但在相兼情況下也有主次之分,否則將出現(xiàn)似弦非弦、似滑非滑之象。雖有學(xué)者認(rèn)為,中醫(yī)切脈與個(gè)人主觀性相關(guān),無需深究,但筆者認(rèn)為,中醫(yī)理論的規(guī)范性,對(duì)中醫(yī)傳承與發(fā)展的作用不容小覷,所以中醫(yī)學(xué)的理論發(fā)展應(yīng)該在注重臨床效果的基礎(chǔ)上,對(duì)基本理論進(jìn)行規(guī)范化研究,以達(dá)到理論與療效的相互促進(jìn)。

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