程廣翠 謝清泉

腎臟疾病是臨床的常見病、多發(fā)病，隨著各種原因所致腎病(如糖尿病腎病、高血壓性腎病、免疫變態(tài)反應(yīng)性腎病等)不斷增多，能及早反應(yīng)腎臟結(jié)構(gòu)與功能的輕度或早期受損的實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目日益被重視，而幾種常見尿微量蛋白的檢測在腎病損傷早期診斷中越來越突顯其重要價(jià)值，同時(shí)對腎病損傷部位的定位、治療、預(yù)后等具有重要意義。倍受臨床的廣泛重視，本文就以下幾個(gè)方面作以概述。

1 腎小球性蛋白尿?yàn)椴∽円鹉I臟腎小球基底膜(GBM)通透性增高或靜電屏障作用減弱而產(chǎn)生的蛋白尿，多為高分子量(5～100萬)蛋白為主，它們的出現(xiàn)或增多對各種腎小球病變具有特異性，鑒別診斷價(jià)值，尿蛋白包括清蛋白(Alb)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferin，Tf)、IgG、IgA、IgM、C3、α2-巨球蛋白(α2-macroglobulin，α2-MG)等[1]。Alb 分子量為6.6 萬是血清中含量最多的中分子蛋白，在腎小管中幾乎完全被重吸收，當(dāng)腎小球?yàn)V過屏障受損，Alb濾過量超過腎小管重吸收量時(shí)，尿中的Alb可明顯升高，因此臨床作為腎小球?yàn)V膜電荷選擇屏障受損的重要標(biāo)志。而Tf也屬中分子量蛋白(分子量為7.7萬)但其所帶負(fù)電荷較Alb少，更易通過GBM。當(dāng)腎小球?yàn)V膜的電荷或機(jī)械屏障受損時(shí)，均導(dǎo)致Tf升高，且較Alb出現(xiàn)的更早，因而認(rèn)為Tf是一種更能反應(yīng)腎小球?yàn)V膜損傷的蛋白。有資料報(bào)道在多囊腎、腎盂腎炎、腎淀粉樣變、腎小球腎炎患者的尿中Tf可增高，同時(shí)尿微量清蛋白及免疫球蛋白的測定更有助于腎小球病變的早期診斷，在腎病早期尿常規(guī)陰性時(shí)，尿微量清蛋白(mAlb)的含量發(fā)生變化，同時(shí)也可推測腎小球病變的嚴(yán)重性，腎小球輕度病變時(shí)，尿中Alb增高，當(dāng)腎小球進(jìn)一步受損時(shí)，尿中IgG、及IgA增高，腎小球嚴(yán)重病變時(shí)，尿中IgM增高，尿中Alb及IgG出現(xiàn)提示病變向慢性過渡。尿中IgM出現(xiàn)時(shí)預(yù)測腎衰有重要價(jià)值。

2 β2-MG(β2-微量蛋白)是一種小分子蛋白質(zhì)，分子量為11.8 KD，存在于除成熟紅細(xì)胞和胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞以外的所有有核細(xì)胞表面，少量游離于血漿，主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生。其本質(zhì)是HCA的輕鏈，由于分子量小，進(jìn)入血循環(huán)的可從腎小球自由濾過約99.9%，被近端小管重吸收。經(jīng)腎小管上皮細(xì)胞胞飲作用即溶酶體內(nèi)分解成氨基酸，僅0.1%從尿中排出，β2-MG幾乎全部在腎臟進(jìn)行代謝，而不能從原形重吸收入血。腎病患者β2-MG的合成速度比正常人高4～7倍。尿β2-MG增多是體內(nèi)β2-MG合成增多，超過腎小管重吸收能力，則尿中β2-MG排出量增高[2]。用尿β2-MG評價(jià)腎功能時(shí)應(yīng)排除引起血β2-MG增高的疾病，若血β2-MG正常而尿β2-MG增高，表明近端小管受損，近端小管是β2-MG在體內(nèi)處理的唯一場所，當(dāng)近端小管輕度受損時(shí)，尿β2-MG明顯增高，且與腎小管重吸收率成正比相關(guān)。故測定尿β2-MG是診斷近端小管損傷敏感而特異的方法。尿蛋白/尿β2-MG比值有助于鑒別腎小球或腎小管病變，單純腎小球病變時(shí)，尿蛋白/尿β2-MG比值大于300;而單純腎小管病變時(shí)，尿蛋白/尿β2-MG小于10;混合性病變時(shí)，其比值介于兩者之間。尿β2-MG測定可用于尿路感染定位診斷。上尿路感染(腎盂腎炎)時(shí)尿β2-MG明顯增高，下尿路感染時(shí)則正常。糖尿病、高血壓患者早期尿β2-MG與其腎功能損害程度顯著相關(guān)。同時(shí)尿β2-MG可有助于動(dòng)態(tài)觀察。診斷早期，腎移植排斥反應(yīng)，若抗排斥反應(yīng)治療后，尿β2-MG的升高，往往表明有反復(fù)排斥反應(yīng)常導(dǎo)致移植腎功能喪失。

3 α1-微球蛋白(α1-MG)是肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，分子量26-33 KD，由于該蛋白的產(chǎn)生較恒定，較容易透過腎小球?yàn)V過膜，原尿中的絕大部分被腎小管重吸收、降解。尿α1-MG增高與腎小球通透性或腎小管重吸收改變有關(guān)，而腎小管對 α1-MG重吸收障礙先于 β2-MG[3]。尿 α1-MG比 β2-MG更能反映腎臟早期病變，如在糖尿病腎病、高血壓腎病、妊娠高血壓綜合征早期腎功能受損，監(jiān)測藥物的腎毒性，監(jiān)測高膽紅素血癥，新生兒的腎小管功能等時(shí)，α1-MG均明顯升高，α1-MG是腎小球與腎小管早期損害的靈敏指標(biāo)。

4 尿蛋白-1，又稱Clara細(xì)胞蛋白，因其分子量約16 KD故又稱CC16。它是由位于呼吸道的Clara細(xì)胞分泌，血清濃度相對較低且較恒定，CC16亦可經(jīng)腎小球?yàn)V過而幾乎全部在近曲小管吸收降解，與其他低分子蛋白相比，CC16的最大優(yōu)點(diǎn)是敏感性高，當(dāng)腎小管僅輕微損害，在尿液中其他低分子蛋白排出尚未增高時(shí)，尿CC16即已顯著增高[4]。因此被認(rèn)為是近曲小管早期輕微損害的最敏感指標(biāo)。

5 TH糖蛋白(THP)是僅由腎小管髓袢厚壁升支及遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞合成和分泌的一種特異性糖蛋白，在該部位腎小管腔面形成覆蓋層，阻止水的重吸收而參與原尿稀釋功能。尿中THP也是管型和結(jié)石的主要基質(zhì)成分。屬組織性蛋白尿。正常排泄量為(39±13)mg/24 h尿，當(dāng)腎小管受損時(shí)，THP發(fā)生明顯變化[6]。為遠(yuǎn)端腎小管損傷標(biāo)志物，提示各種原因致遠(yuǎn)端腎小管病變，如上尿路梗阻、炎癥、感染、自身免疫性疾病、藥物和銅、鎘中毒等所致的腎小管-間質(zhì)性炎，均可使THP升高重鉻酸鉀和腎移植后急性排斥反應(yīng)期可見THP一過性升高。THP長期較高水平者易形成結(jié)石。尿THP持續(xù)低水平可見慢性腎衰及急性腎小球腎炎所致GFR顯著降低。下尿路感染時(shí)尿THP多無變化。

6 尿中出現(xiàn)本周蛋白(B-JP)為溢出性蛋白尿。常見于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥，原發(fā)性淀粉樣輕鏈溶沉淀病，范康尼綜合征及特發(fā)性B-JP尿等。

7 尿微量白蛋白(mAlb):正常人尿中白蛋白通常＜20 mg/l，被稱為微量白蛋白，此時(shí)尿常規(guī)干化學(xué)實(shí)驗(yàn)陰性，當(dāng)尿中mAlb大于200 mg/l或20～200 μg/min時(shí)被稱為微量白蛋白尿(MAV)此時(shí)尿常規(guī)干化學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性。尿mAlb是檢測血管損傷的重要指標(biāo)。其臨床意義如下:①糖尿病腎病、糖尿病患者出現(xiàn)尿mAlb升高提示糖尿病合并腎病，如尿mAlb持續(xù)增高的患者，最終會(huì)導(dǎo)致糖尿病腎病，所以現(xiàn)在臨床推薦糖尿病患者要每年檢測尿微量白蛋白;②高血壓性腎病，尿mAlb是高血壓患者腎臟損害的主要指標(biāo)，應(yīng)對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行定期尿微量白蛋白的檢測，有助于及早發(fā)現(xiàn)高血壓性腎病，判斷病情和預(yù)后;③心血管疾病，據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，尿mAlb升高與心血管疾病的發(fā)生率，死亡率呈正相關(guān);④其他疾病，尿mAlb在妊娠先兆子癇的發(fā)病率和糖尿病妊娠者中明顯增高，腎功能早期損傷的檢測，可用于化療劑量的更精確調(diào)整，急性感染性腎炎的長期治療觀察等。

綜上所述，尿中微量蛋白的檢測是一種具有特異性強(qiáng)、靈敏度高、易取材的非損傷性試驗(yàn)，對腎臟損傷、腎病及腎臟相關(guān)性疾病的早期診斷和預(yù)后、治療具有重要價(jià)值。

[1]周新，府偉靈.臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn).人民衛(wèi)生出版社，2007:220.

[2]孫榮武，王鴻利.臨床實(shí)驗(yàn)診斷學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:11.

[3]張交生，宋麗君，肖韌霞.中國衛(wèi)生工程學(xué)，2006，12，(5):1.

[4]王鴻利.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2010:293.

[5]姜儻.尿液蛋白與腎臟病.中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2002，25(5):313.