尹理宜 雷小華

pilon骨折是指脛骨遠端累及關節(jié)面的一種骨折。常伴有腓骨下段骨折及嚴重的軟組織損傷。特別是高能量所致的Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折，骨折嚴重粉碎，治療較難，致殘率高，屬于難治性骨折。本文總結2004年2月至2008年4月收治的Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折25例，取得較滿意療效，現(xiàn)將手術治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例中男16例，女9例，年齡18～60歲，平均38.5歲。致傷原因:車禍傷12例，墜落傷6例，重物砸傷5例，機器繳傷2例。閉合性骨折18例，開放性骨折7例，按Ruedi-Allgower分型標準，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例，合并腓骨骨折21例，7例合并其他部位損傷:2例合并顱腦損傷，3例合并脊柱損傷，2例合并腹內臟器損傷。軟組織條件良好21例，軟組織條件不良4例。

1.2 治療方法 對21例合并腓骨骨折首先復位腓骨骨折并行內固定，其中16例采用克氏針內固定，5例采用鋼板內固定。15例Ⅱ型骨折10例采用AO三葉草鋼板固定，取脛前內側切口，沿骨折線切開骨膜，保留在骨塊上的附著，并切開前方關節(jié)囊，清除關節(jié)腔內的碎骨片和血凝塊，關節(jié)面塌陷部位撬起植入松質骨，活動踝關節(jié)讓距骨活動時對脛骨關節(jié)面適當擠壓塑型，碎骨塊用克氏針首先固定，骨折粉碎較輕的Ⅱ型骨折即以AO三葉草鋼板固定于脛骨內側。5例采用脛骨遠端外側異形鋼板固定，取脛前外側S形切口，顯露脛骨下段骨折處，踝關節(jié)囊前面切開，清除關節(jié)腔內的碎骨片和血凝塊，力求將關節(jié)面骨塊達到解剖復位，有碎骨塊可用克氏針和螺釘行內固定，如有塌陷可撬起植骨，然后將外側異形鋼板置于脛骨外側固定。10例Ⅲ型骨折因脛骨遠端粉碎嚴重不能在效安放鋼板，即以切開復位植骨松質骨螺釘加克氏針內固定，輔以石膏外固定或外固定架固定。對于2例因關節(jié)面完全粉碎，術中無法解剖復位，則行踝關節(jié)融合術，術中切除距骨和脛骨遠端殘留軟骨面，并植骨，再以螺釘、克氏針將踝關節(jié)固定于功能位。術后抬高患肢，傷口引留管放置48～72h，予以脫水消腫，預防感染。切口減張病例待腫脹消退后行2期縫合或植皮或游離皮瓣處理。對于石膏外固定或外固定支架固定根據(jù)骨折愈合情況拆除，盡早行踝關節(jié)功能鍛煉。

2 結果

本組25例患者均獲得6～36個月隨訪，平均時間15個月，全部達到骨性愈合。術后有4例切口皮膚不同程度壞死，3例經換藥愈合，1例鋼板外露采用皮瓣轉位覆蓋創(chuàng)面愈合。4例有不同程度的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，無骨髓炎，踝關節(jié)內外翻畸形及骨不連。以Mazur踝關節(jié)功能評定。優(yōu)＞92分10例，良87～92分 8例，可65～86分 4例，差 ＜65分 1例，優(yōu)良率70.2%。

3 討論

3.1 高能量pilon骨折的特點:高能量pilon骨折是由高強度，高能量暴力造成的脛骨下端致踝關節(jié)負重關節(jié)面嚴重壓縮性或暴裂性骨折，呈現(xiàn)出粉碎、不穩(wěn)定的特點，多有關節(jié)軟骨嚴重損傷和關節(jié)面不平整的情況，可能涉及內、外、前、后踝等踝關節(jié)各個組成部分的損傷，對踝關節(jié)的解剖結構造成毀損性的破壞。同時，由于高速度、高能量暴力的影響，局部軟組織的挫傷也較為嚴重，容易出現(xiàn)皮膚軟組織的并發(fā)癥，影響骨折的治療，造成了踝關節(jié)功能的恢復不良。

3.2 手術時機的選擇 開放性骨折應急診手術清創(chuàng)和固定;閉合傷者軟組織條件良好、腫脹不明顯者盡可能在24h內接受手術，但若軟組織挫傷嚴重、腫脹明顯的高能量損傷者可先作骨牽引，延期至7～14d腫脹消退或合并傷處理后再手術。

3.3 手術內固定方式的選擇 Ruedi等［1］提出的Pilon骨折的內固定治療原則為:a.固定腓骨;b.重建脛骨干骺端與關節(jié)面;c.干骺端骨缺損予以植骨;d.固定脛骨。首先對腓骨的固定既能恢復肢體的長度又能增強脛骨骨折端的穩(wěn)定性。對于簡單的腓骨骨折采用克氏針固定，其優(yōu)點為:a.切口小，2～3 cm即可，對脛骨干擾小;b.固定簡單，操作簡短;c.為髓內固定，不占用軟組織空間;d.費用低。但對于腓骨骨折嚴重粉碎克氏針不能有效固定的仍以鋼板固定為宜。Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折脛骨遠端關節(jié)面粉碎壓縮較重，復位及有效內固定難度較大，而療效與關節(jié)面復位直接相關。本組病例均在直視下解剖復位關節(jié)面，關節(jié)面塌陷撬起植骨，內固定根具體情況而定。對開放性骨折，軟組織條件不良，脛骨遠端骨折大骨塊以脛骨內側為主，采用脛骨遠端外側異形鋼板內固定。對于閉合骨折軟組織損傷較輕，脛骨遠端骨折大骨塊以腓側為主，則選用AO三葉草鋼板內固定。對于骨折粉碎嚴重鋼板不能有效內固定則選用松質骨螺釘加克氏針固定，對于關節(jié)面完全粉碎不能解剖復位則行踝關節(jié)融合術，用螺釘或克氏針固定踝關節(jié)以功能位。以上內固定方式均可以輔以石膏外固定。

3.4 并發(fā)癥的防治 高能量pilon骨折的早期并發(fā)癥主要有傷口閉合困難、皮膚壞死、淺表和深部的感染，和創(chuàng)傷造成的軟組織挫傷程度、手術操作粗糙、術前對軟組織損傷程度的評估失誤有一定關系，主要防治方法是認真評估患者的軟組織情況，手術中精細操作，清除一切失活組織，保護有活力的組織，脛腓骨切口相隔＞7cm，最大程度地減少軟組織的損傷，不可強行閉合傷口，外側創(chuàng)面可以以腓骨骨肌覆蓋腓骨，表面游離植皮，脛側創(chuàng)面可以行減張縫合，必要時可行一期筋膜瓣或筋膜蒂皮瓣手術以覆蓋創(chuàng)面［2］。術中防止骨折復位對位對線不良，防止螺釘或克氏針穿透關節(jié)軟骨面，術中盡量使關節(jié)面解剖復位，可以減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。牢固內固定，術中一期植骨及盡量不要廣泛剝離減少骨折端血運破壞，加強固定術后患者的管理，可能克服因骨質缺損和嚴重粉碎性骨折造成固定失敗，減少骨延遲愈合、不愈合和畸形愈合的發(fā)生［3］。重視患者的術后功能鍛煉指導，制定個體化的功能鍛煉計劃。促進骨折愈合，盡早恢復踝關節(jié)功能。

［1］Ruedi TP，Gowerm AU. Fractures of lower end of the tibial into theankle joint; Result: Result 9 years after open reduction and internalfixation. Injury，1973，5: 130.

［2］Mazur JM，Schwarts E，Simon SR. Ankle arthrodesis: long term follow-up with gait analysis. J Bone Joint Surg-( Am ) ，1979. 61( 7) : 964.

［3］張波，黃雷，王滿宜，等.脛骨Pilon骨折手術治療.中華骨科雜志，2001，21(7):405.