任憲偉 高銳 劉建陽

胸內(nèi)手術(shù)多常規(guī)采用后外側(cè)切口，其優(yōu)點(diǎn)是暴露好、適用性廣，但缺點(diǎn)是要切斷較多的胸背部主要肌肉，損傷大、出血多、開關(guān)胸費(fèi)時(shí)。術(shù)后由于治療及病情的限制，患者須長(zhǎng)時(shí)間仰臥，切口又接近肩胛骨，故背部切口受壓血運(yùn)差，張力大，易發(fā)生愈合不良及感染。又加之，在切斷肌肉的同時(shí)，所屬神經(jīng)亦被切斷，術(shù)后胸背部肌肉多有萎縮及肌力下降。故探索損傷小、暴露好、適用性廣的開胸切口一直為胸外科醫(yī)生所關(guān)注。

為了減少開胸?fù)p傷，胸背部肌肉薄弱處最被注意，主要部位有聽診三角區(qū)［1］及腋窩，其中又以腋窩切口的研究最多。最早于1954年，Atkius［2］發(fā)表了應(yīng)用腋窩縱形切口的設(shè)想。1976年 Beckrt［3］，發(fā)表了應(yīng)用腋窩縱形切口進(jìn)行胸內(nèi)手術(shù)50例報(bào)道。1980年，中郎等［4］將腋窩切口列為開胸規(guī)定切口之一，并進(jìn)一步將其劃分為縱形切口、前方切口、側(cè)方切口及前側(cè)方切口等4種腋窩切口，以后國內(nèi)陸續(xù)有關(guān)用腋窩切口進(jìn)行胸內(nèi)手術(shù)的報(bào)道［5-9］。這些切口由于不橫斷或少橫斷胸背部肌肉，故損傷小、出血少、開胸省時(shí)。Stephen等研究此類切口術(shù)后肢體及肺功能恢復(fù)快且好，切口疼痛輕，止痛藥用量少于后外側(cè)切口。但是由于其暴露差，僅能進(jìn)行簡(jiǎn)單的胸內(nèi)手術(shù)，其中以肺大皰、氣胸、膿胸治療為主。直至1980年，劉錕等［11］將腋窩切口改為S形，并同時(shí)使用兩把開胸器，使術(shù)野暴露得到很大的改善，應(yīng)用此切口進(jìn)行了選擇性的肺葉及肺段切除。實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)S形切口也有缺點(diǎn)，由于皮膚切口與肋骨床切口呈垂直交叉狀，為了擴(kuò)大切口必須大范圍游離皮瓣，故術(shù)后易出現(xiàn)皮下積液及皮緣壞死，隨切口的延長(zhǎng)此種并發(fā)癥增多加重。

在以上研究的基礎(chǔ)上，我科自1992年10月始將腋窩皮膚切口改為L(zhǎng)形，并以此切口作為胸內(nèi)手術(shù)的常規(guī)切口，現(xiàn)已17年余，共進(jìn)行1785例胸內(nèi)手術(shù)。雖然曾在采用此切口過程中進(jìn)行過階段小結(jié)，但是，目前其意義隨時(shí)間的延長(zhǎng)、量的增加必然會(huì)帶來質(zhì)的變化。本文的目的就是更進(jìn)一步證明腋窩L形切口作為胸內(nèi)手術(shù)的可性。

1 操作步驟

患者采取側(cè)臥位，患者上肢抬高、屈曲各90°或120°角。右側(cè)開胸皮膚作L形，開左胸為反L形。切口自腋頂沿腋后線向下，至預(yù)計(jì)進(jìn)胸肋骨(上、下肺切除分別切除5、6肋)處轉(zhuǎn)向前，到腋前線止。切開皮下組織，游離并向后上牽拉背闊肌，沿肌纖維走行切開前鋸肌到達(dá)肋骨，切除肋骨即可進(jìn)入胸腔。開胸后先用一把肋骨牽開器將肋骨上下牽開，再放另一把牽開器將切口前后方向牽開，并根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整兩把牽開器開角，即可以為胸內(nèi)手術(shù)提供較滿意的暴露。關(guān)胸將肋骨牽開器除去，用鞍狀鉤向后方牽開背闊肌及前鋸肌，先將肋間肌及胸膜掛線，收緊肋骨合攏器后結(jié)扎縫線關(guān)閉胸腔。前鋸肌如有滲血可縫合數(shù)針，否則可直接縫皮結(jié)束手術(shù)。

2 臨床應(yīng)用及結(jié)論

外科手術(shù)的原則是［13，14］①術(shù)野顯露充分;②對(duì)組織損傷小;③)有利于術(shù)后功能恢復(fù);④適當(dāng)考慮美觀。以腋窩L形切口進(jìn)行胸內(nèi)手術(shù)符合此原則。

由于此切口位于胸壁肌肉最薄弱處，且從肌肉解剖間隙進(jìn)胸，不橫斷胸背部肌肉，故損傷小、出血少。此切口進(jìn)胸失血量約40～80 ml，而后外側(cè)切口進(jìn)胸失血量約100～200 ml。本組肺切除手術(shù)病例，圍手術(shù)期輸血者占3.7%(56/1520)，肺癌手術(shù)輸血者占2.5%(31/1235)，手術(shù)失血量的減少，雖與胸內(nèi)手術(shù)操作有關(guān)，但切口出血少也是其中因素之一。

本切口具有較好的暴露，基本上可以滿足各類胸內(nèi)手術(shù)要求。17年來我科共進(jìn)行胸科手術(shù)1836例，其中20例氣管或隆突切除成形術(shù)、10例食管拔脫術(shù)、20例胸膜外縱隔腫瘤切除術(shù)、15例胸骨后甲狀腺腫切除術(shù)、6例胸廓成形術(shù)采用其他切口外，余者均采用腋窩L形切口，其使用率占同期胸科手術(shù)的97.2%(1785/1836)，占胸腔內(nèi)手術(shù)的98.5%(1785/1812)，可見此切口的適用性。本組病例手術(shù)難度及廣度可以代表胸外科當(dāng)前水平，在肺癌手術(shù)中有15.5%(192/1235)行心包內(nèi)結(jié)扎血管;有9.7%(120/1235)行胸膜外肺切除;有2.4%(30/1235)同時(shí)切除骨性胸壁，其中有2例包括第1肋骨的切除;有13.9%(172/1235)病例行袖狀肺葉切除，以及上腔靜脈部分側(cè)壁切除(15例)、部分左心房切除(20例)、肺動(dòng)脈成型術(shù)(17例)以及半隆突(41例)，可以代表手術(shù)難度，而手術(shù)探察率為1.05%(13/1235)，低于通常水平。另外，為了預(yù)防復(fù)發(fā)及對(duì)姑息性切除者進(jìn)行治療，有62例肺癌手術(shù)病例經(jīng)切除肺葉所屬肺動(dòng)脈中樞端置入皮下注藥泵，以備術(shù)后化療。又加之，應(yīng)用此切口進(jìn)行了各類食管及賁門手術(shù)，特別是應(yīng)用此切口進(jìn)行了經(jīng)食管裂孔游離胃的中上段食管癌切除術(shù)，可見此切口適用的廣泛性。

此切口不但具有良好的暴露，而且可根據(jù)手術(shù)的需要多方向延長(zhǎng)，本組病例向前延長(zhǎng)較多，如食管及賁門手術(shù)多數(shù)病例須沿肋骨向前延L形切口下橫線，少數(shù)延長(zhǎng)為胸腹聯(lián)合切口，便于游離胃。為了切除受累的上胸部后肋，有的需要向后延長(zhǎng)下橫線，使切口呈一狀。

此切口不橫斷胸背部肌肉，故術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)多無影響。術(shù)后臥位時(shí)不壓迫切口，易愈合，本組只有20例發(fā)生皮瓣下積液，經(jīng)拆除縫線引流而愈，余者切口均Ⅰ期愈合。切口疼痛輕，特別是咳嗽時(shí)夾緊上臂壓護(hù)切口則疼痛明顯減輕，有利肺功能恢復(fù)。另外切口位于腋窩掩蔽處，對(duì)外觀影響小。

通過17年來1785例手術(shù)實(shí)踐，我們認(rèn)為以腋窩L形切口進(jìn)行胸內(nèi)手術(shù)，符合外科切口原則，故推薦其作為胸內(nèi)手術(shù)常規(guī)切口。

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