羅瑞星

急性左心衰為心內(nèi)科常見(jiàn)危重癥，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性肺水腫，心源性休克，死亡率較高。實(shí)施積極有效的搶救措施，對(duì)于改善預(yù)后極為重要。本文對(duì)我科2007年7月至2009年8月120例患者的搶救治療予以分析。

1 一般資料

男72例，女48例。年齡40～82歲，平均68.5歲。病因:冠心病:67例，占55%，風(fēng)濕性心臟病32例，占26%，高血壓，19例占15%擴(kuò)張型心肌病2例，合并糖尿病18例。明顯誘因:上呼吸道感染36例，輸液過(guò)快5例，情緒激動(dòng)23例。發(fā)病時(shí)間:夜間86例占71%，白天34例占29%。

2 臨床表現(xiàn)

突發(fā)或急性加重的呼吸困難，伴胸悶大汗，咳嗽，不能平臥，兩肺聞及濕羅音，哮鳴音，嚴(yán)重者可致急性肺水腫，出現(xiàn)極度呼吸困難，大汗淋漓，面色蒼白，吐粉紅色泡沫樣痰，神志模糊，部分患者血壓明顯升高或下降。

3 搶救方法

①體位:取坐位，兩腿下垂;②吸氧，查心電圖，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度，血壓監(jiān)測(cè)，急查血糖;③建立靜脈通道，立即靜脈推注呋噻米20～40 mg，嗎啡針2～4 mg，必要時(shí)可重復(fù);④血壓高或正常者，予硝酸甘油或硝普鈉加液靜滴，血壓明顯低者予多巴胺;⑤血壓下降后癥狀仍無(wú)緩解者予 洋地黃，必要時(shí)予多巴酚丁胺，呼吸衰竭者可予呼吸興奮劑;⑥糾正心律失常，水電解質(zhì)紊亂，抗感染。

4 結(jié)果

成功108例，占90%，死亡12例，占10%。死亡原因，室顫5例，心源性休克2例，多器官衰竭1例，頑固性心衰4例。

5 討論

①病因:以冠心病，風(fēng)濕性心臟病為主，部分合并高血壓或有高血壓引起。發(fā)病時(shí)間多在夜間;②嗎啡:嗎啡能擴(kuò)張靜脈，也能使動(dòng)脈輕度擴(kuò)張，并降低心率，并有鎮(zhèn)靜作用，特別是患者煩躁不安時(shí)較合適，一旦建立靜脈通道，立即靜脈注射嗎啡3 mg，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用1次，但要注意其呼吸抑制的副作用，特別是高齡患者，必要時(shí)可予納洛酮拮抗;③快速利尿:呋塞米20～40 mg快速靜脈推注，減少血容量，減輕肺淤血。若效差，尿量少或無(wú)尿，可能有利尿劑抵抗，可呋塞米60～200 mg加液靜滴，效果較好;④血管擴(kuò)張劑:血壓正?；蚱哒?，血管擴(kuò)張劑作為一線藥，開(kāi)放外周循環(huán)，降低前負(fù)荷。硝酸鹽:急性左心衰時(shí)，硝酸鹽在不減少每播量和增加心肌氧耗的情況下，能減少肺淤血，特別適用于急性冠脈綜合征的患者。低劑量時(shí)擴(kuò)張靜脈，大劑量時(shí)也擴(kuò)張動(dòng)脈。大劑量硝酸鹽類加小劑量呋塞米效果較好。因個(gè)體差異較大，靜脈應(yīng)用硝酸鹽應(yīng)小心，密切監(jiān)測(cè)血壓，用微泵調(diào)節(jié)滴速，防止血壓下降過(guò)低。如果收縮壓降至90～100 mm Hg以下，硝酸鹽應(yīng)減量，部分患者血壓過(guò)低可致腦梗死。硝普鈉:對(duì)于后負(fù)荷增加的患者，如高血壓心衰或二尖瓣反流，應(yīng)用硝普鈉較好，也需監(jiān)測(cè)血壓。筆者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是硝普鈉比硝酸甘油起效快，效果更好，部分患者用硝酸甘油效果差改用硝普鈉收到良好療效。病情穩(wěn)定后硝普鈉要逐漸減量，避免反跳。嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用硝普鈉，防止氰化物中毒;⑤低血壓者應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺，多巴酚丁胺等，應(yīng)維持正常血壓，保障重要臟器血供，防止多器官衰竭?？膳c利尿劑血管擴(kuò)張劑聯(lián)用。臨床觀察到，多巴胺作用個(gè)體差異較大，部分患者小劑量加液靜滴即可收到升壓效果，與教材不符［1］;⑥洋地黃:洋地黃增加心輸出量并降低充盈壓，對(duì)心動(dòng)過(guò)速如快速房顫誘發(fā)的心衰要盡快使用洋地黃，減慢心室率，但要注意其禁忌證，如急性心肌梗死要避免使用;⑦有明顯哮鳴音者要及時(shí)應(yīng)用茶堿類藥物，解除支氣管痙攣;⑧高血壓:急性左心衰是高血壓急癥常見(jiàn)的并發(fā)癥。部分左心衰發(fā)作時(shí)，交感神經(jīng)興奮也可血壓升高。高血壓引起的左心衰，表現(xiàn)為肺淤血，肺水腫，心臟收縮功能相對(duì)較好，常表現(xiàn)為左室順應(yīng)性減退的舒張功能不全。高血壓急性肺水腫的治療目標(biāo)是降低左室前后負(fù)荷，減輕心肌缺血，保證足夠的通氣，以利肺水腫的消除，經(jīng)靜脈予硝酸甘油或硝普鈉使收縮壓或舒張壓迅速降低30 mm Hg，隨之進(jìn)一步降低至高血壓危象發(fā)生前的血壓值。筆者的經(jīng)驗(yàn)是注意個(gè)體化治療，搶救急性左心衰一定要注意血壓，其高低決定治療方案。血壓明顯高者，主要降壓利尿，首選硝酸甘油或硝普鈉加液靜滴，呋塞米靜脈注射，血壓下降后大部分患者能迅速緩解，不必應(yīng)用洋地黃。血壓穩(wěn)定后口服貝那普利或非洛地平，控制血壓。另外要查全導(dǎo)聯(lián)心電圖，行心電監(jiān)護(hù)，警惕急性心肌梗死和惡性心律失常［2］。若為急性心梗，避免應(yīng)用洋地黃，盡早溶栓或介入治療。若有惡性心律失常如嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩，三度房室傳導(dǎo)阻滯，快速房顫，室性心動(dòng)過(guò)速，及時(shí)處理，防止室顫發(fā)生。注意急查血糖，血糖高者應(yīng)用胰島素控制，部分患者病情好轉(zhuǎn)后血糖逐漸下降至正常，所以要監(jiān)測(cè)血糖變化。注意正確體位，可有效減少回心血流量，減輕癥狀。經(jīng)過(guò)上述處理，大部分患者均能治愈。

［1］趙水平，胡大一.急性心力衰竭，心血管病診療指南解讀，人民衛(wèi)生出版社，2008:121-141.

［2］張友智.急性左心衰竭115例的救治體會(huì).中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，6(12):113-115.