張艷麗

氯胺酮是唯一具有確切鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥［1］。廣泛應用于小兒麻醉的全麻藥，由于氯胺酮對呼吸有輕度的抑制作用，因此采用氯胺酮麻醉的小兒，對氣道的觀察與護理尤為重要。本文總結了100例小兒氯胺酮麻醉期間的呼吸道監(jiān)測與護理措施，現(xiàn)將體會介紹如下。

1 臨床資料

本組100例患者，男60例，女40例，年齡在6個月至12歲。手術種類包括頭面部手術10例，四肢手術22例，中下腹部手術18例，疝、鞘膜積液手術46例，其他手術4例。術前常規(guī)用苯巴比妥鈉4mg/kg，阿托品0.02mg/kg肌肉注射，不合作小兒氯胺酮(6.2±1.8)mg/kg肌肉注射，待患兒安靜后開放靜脈通道，手術開始時緩慢靜注氯胺酮(1.5±0.5)mg/kg，并根據(jù)手術時間和患兒具體情況酌情追加輔助藥。手術時間30 min～3 h，由于術中密切觀察，妥善處理，全部病例中無死亡，術后隨訪無并發(fā)癥。

2 護理措施

2.1 術前安慰患兒，減少哭鬧，從而減少胃腸脹氣和呼吸道分泌物增加。應詳細詢問禁食和禁水情況，必須嚴格禁食禁水4～6 h［2］。術前測量體重，以便準確計算用藥量。小兒舌大、頸短，呼吸道管徑較小，腺體分泌旺盛，呼吸儲備差，呼吸道阻塞較為常見，其中舌后墜和分泌物過多是呼吸道阻塞的常見原因。使用氯胺酮會使唾液及呼吸道分泌物增加，易引起喉痙攣，故術前常規(guī)應用抗膽堿類藥物抑制腺體分泌。

2.2 備好吸引器，氧氣，氣管插管等急救用品和藥品，以防止嘔吐及食物返流引起窒息。進入手術室后，應于患兒肩下墊以海綿墊或薄枕，高度以能讓患兒雙肩舒展、頭略后仰為準，以增加咽喉部的通氣功能。

2.3 術中患兒均監(jiān)測血氧、脈搏，年長兒監(jiān)測血壓。手術室護士與麻醉師密切配合，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。幼兒以腹式呼吸為主，術中應隨時提醒手術人員忌用自己的手或器械壓迫患兒腹部影響呼吸。腹部手術操作動作應輕柔，確保腹式正常呼吸。

2.4 氯胺酮應稀釋后緩慢靜脈注射，若注射速度過快、劑量過大、間隔時間過短均對呼吸有明顯抑制作用。注意個體差異，對呼吸抑制的藥物盡量慎用。

2.5 氯胺酮麻醉的患兒雖意識消失，但仍保持吞咽反射。由于患兒神志不清，呼吸道分泌物不易排出，極易誘發(fā)呼吸道梗阻。為保持呼吸道通暢，應采取平臥，頭偏向一側，如有分泌物應及時吸出。特別對手術時間長、用藥量大的患兒，術中及時吸痰并面罩給氧為最佳。一旦發(fā)生喉痙攣，應立即插管，高流量面罩供氧，插管大小應合適，動作輕柔敏捷。

2.6 加強基礎護理，密切監(jiān)測患兒體溫，全麻患兒術前均應用抗膽堿能藥物，可抑制下丘腦功能，抑制皮膚黏膜腺體分泌，使呼吸道分泌物減少，散熱減少。另一方面，氯胺酮可使肌肉張力增高，產(chǎn)熱增加［3］，故術中應監(jiān)測患兒體溫，在體溫超過38℃時應采取降溫措施。使患兒體溫保持在一個穩(wěn)定水平。氯胺酮麻醉術中出現(xiàn)肢體肌肉的不自主動作，為防止患兒受到傷害，應用柔軟約束帶固定好。

2.7 氯胺酮可使大腦邊緣興奮，蘇醒期還易出現(xiàn)譫妄、喊叫、幻覺、眼球振顫等癥狀，切忌在患兒未徹底清醒前拍打或呼喊患兒，應保持安靜，減少刺激，使癥狀逐漸消失。

2.8 手術結束后，需常規(guī)吸氧，如果患兒出現(xiàn)舌后墜現(xiàn)象，可以將患兒頭稍微后仰，拉直氣道。也可放口咽通氣道。運送途中需攜帶小兒呼吸氣囊，必要時攜帶手提式血氧監(jiān)護儀。注意觀察患兒口唇顏色、肢體顏色及血氧飽和度，以保證運送安全。

3 討論

氯胺酮是一種“解離性”全麻藥，能阻斷痛覺沖動向丘腦和新皮質的傳導，同時又能興奮腦干及邊緣系統(tǒng)，引起意識模糊，短暫性意識缺乏及滿意的鎮(zhèn)痛效果［4］。因其具有使用方便，誘導迅速，深度鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，主要適用于小兒麻醉。但其麻醉后唾液和支氣管分泌物增加，不利于保持呼吸道通暢，極易發(fā)生呼吸抑制，喉頭分泌物的刺激可能誘發(fā)喉痙攣，還有誤吸的危險。因此術中氣道的管理尤為重要。只有做好充分術前準備，密切觀察病情變化，確保呼吸道通暢，才可以確?；純荷踩岣呤中g質量。

［1］戴體俊.麻醉藥理學.人民衛(wèi)生出版社，2005:81.

［2］岳云，吳新民，羅愛倫.臨床麻醉學.人民衛(wèi)生出版社，2007:779.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學.人民衛(wèi)生出版社，2004:475-1438.

［4］李暉.藥理學.東南大學出版社，2007:115.