王桂新 袁春華 那結

循證護理(Evidence based nursing EBN)又稱實證護理，是護理人員在制定護理計劃過程中，將科研結論與臨床經驗，患者需求相結合，提出問題，獲取實證運用實證對患者實施最佳的護理［1］。循證護理的護理模式包括個各連續(xù)的過程;確定問題，收集證據，證據評價，臨床應用，應用結果評價［2］。直腸癌是乙狀結腸-直腸交界處至齒狀線直間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道的第二位［3］，行腹會陰直腸癌根治(Miles術)是腹部外科比較大的手術，做好術后護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生，是直腸癌患者行腸造口術后早期康復的關鍵。為了探討應用循證護理模式預防腸造口術后并發(fā)癥，我科于2007年12月至2009年12月，對在我院實施直腸癌根治術行腸造口的260例患者于術后應用了循證護理方法，取得了良好的效果，報道如下。

1 臨床資料

一般資料260例患者，男138例，女122例年齡21～88歲，平均為54歲，主要癥狀是排便帶血或膿血便，病理回報均是直腸癌。

2 循證方法

2.1 確定問題 Miles手術是治療低位直腸癌傳統(tǒng)的手術方式。此類患者術前常出現排便不適，排便次數增加，便不盡感，排便帶血，嚴重時出現便血量少，下腹隱痛，糞便變細變形［4］營養(yǎng)不良等情況，全身狀況較差，故術后易引起復雜的病理生理改變，出現多種嚴重的并發(fā)癥。所以直腸癌患者行結腸造口術的主要護理目標是減少各種手術后的并發(fā)癥的發(fā)生。通過對260例行結腸造口術的直腸癌患者具體情況分析，我們確定需要循證的護理問題為:腸造口滲血、腸造口水腫、腸造口壞死、腸造口脫重、腸造口回縮、腸造口狹窄、腸造口黏膜分離、腸造口周圍皮炎。

2.2 收集證據

2.2.1 腸造口滲血 是造口術后早期并發(fā)癥，其主要原因是腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血，腸黏膜小動脈結扎不牢固，止血不徹底而引起的出血。常發(fā)生在術后72 h之內。少量滲血可自行停止。

2.2.2 腸造口水腫 由于靜脈回流障礙所至，發(fā)生在術后48～72 h。若不及時處理會造成造口感染。引起排便困難，易發(fā)生在手術后2～5 d。

2.2.3 腸造口壞死 為早期的嚴重并發(fā)癥，由于腸管張力大系膜血管牽拉過緊或扭曲損傷所致，或造口孔太小或縫合過緊影響腸壁血液循環(huán)。易發(fā)生在術后24～48 h之內。壞死原因缺血所致。

2.2.4 腸造口脫垂 造口脫垂主要原因是造口過大，腹壓增高引起。

2.2.5 腸造口回縮 造口回縮或內陷使造口低于皮膚表面，嚴重的回縮可導致腸段回縮腹腔內，其原因是手術腸段分離不充分，殘端與腹堅固定欠佳，腸段拉出不夠，傷口感染所致。

2.2.6 腸造口狹窄 由于腹堅孔大小過緊或外置腸管漿膜層受糞便刺激產生炎癥，肉芽組織增生產生瘢痕引起

2.2.7 腸造口黏膜與皮膚分離 原因可以是皮膚的開口相對于腸端而言過大，或者是存在一些不利于傷口愈合因素，如營養(yǎng)不良、長期使用激素、感染、糖尿病、腹部放療、還有諸如腹壓過高、腸造口開口端黏膜壞死、造口黏膜縫線脫落等［5］。

2.2.8 腸造口周圍炎 最容易發(fā)生的并發(fā)癥，主要原因是大便稀，排便無規(guī)律，造口周圍皮膚刺激引起。

3 證據分析

上述理論證據已被普遍認同。通過查詢系統(tǒng)，尋找結腸造口術后并發(fā)癥的預防和護理方面的文獻，對資料的實用性進行分析，嘗試運用循環(huán)護理的模式，進行臨床小范圍的護理。實踐中，細心觀察其結果。然后詢問責任護士、主管醫(yī)師、專家意見評價，得出上述證據為真實可靠的最佳證據，并將所獲得的證據和護理專業(yè)技能，臨床經驗及患者的需求相結合，制定并實施護理計劃。

4 臨床應用

4.1 預防腸造口滲血 術后24 h內密切觀察生命體征變化，注意腹部切口有無疼痛，有無腹脹，術后72 h腸道功能恢復，人工肛門開放后，為保護人造肛門周圍皮膚清潔，可直接使用造口袋，如發(fā)現造口滲血，用棉球或紙巾清輕壓造口數分鐘后即可止血，必要時用1:1000腎上腺素浸潤的藥棉球濕敷在造口的腸管上，可達到很好的止血效果。清潔造口時水溫在30℃～40℃避免用力刺激造口。

4.2 預防腸造口水腫 排便后保持造口周圍皮膚清潔、干燥，如有水腫，用10%的高滲鹽水或硫酸鎂濕敷每日2～3次即可消除水腫。

4.3 預防腸造口壞死 術后需密切觀察造口血暈情況，輕度壞死用生理鹽水沖洗，理療2次/d，30 min/次，嚴重時可行急診手術，切除腸段重做造口。

4.4 預防腸造口脫垂 可用彈力繃帶，輕度加壓防止膨出或或脫垂，應適當掌握活動度，避免咳嗽、便秘等增加腹壓。

4.5 預防腸造口回縮 造口換藥時，用一次性造口袋后再用彈力繃帶(或腰帶)避開造口處稍加壓，系緊腰帶，這樣可有效預防造口的回縮。

4.6 預防腸造口狹窄 為了預防狹窄的發(fā)生，應定期手擴造口，術后1～2周，開始指導患者及家屬用食指戴指套后，涂以石蠟油徐徐插入造口，每周兩次，10 min/次。如已發(fā)生狹窄的患者，應每天擴造口，先從小指開始，一般每日2～3次，逐漸改用食指、中指，堅持3～6個月。

4.7 預防腸造口黏膜與皮膚分離 選用3M薄膜貼，作為外層敷料，固定藻酸鹽，該敷料具有防水作用，可有效防止腹水浸濕造口袋底盤和糞便污染;防漏膏可以填充不平整的部位，使造口袋黏貼牢固，用于腸造口周邊，可起到額外保護作用［6］。

4.8 預防腸造口周圍炎 每次排便后及時用清水或鹽水棉球洗凈造口周圍皮膚待干后涂皮膚保護膜;對皮膚發(fā)紅或已破潰在局部涂潰瘍粉，待粉劑被吸收后涂皮膚保護膜，佩戴造口袋。

5 應用效果評價

腸造口患者是一個特殊的人群，造口對患者的心理、生理，社會等方面均產生深刻的影響，因而造口的護理尤為重要［7］。我們對260例結腸造口術后患者應用循證護理的模式進行護理，根據循證護理的三個要素，即將科學理論與臨床經驗與患者的要求相結合，廣泛的查詢資料，尋找最新、最實用的研究依據，制定有效的護理措施，提高了護理質量。

［1］李勤，田迎春，劉淑香.循證理念在乙型肝炎職業(yè)防護調查中的應用.護士進修雜志，2007，22(17):1563-1564.

［2］胡建敏，張利然.循證護理-護理實踐理念.河北職工醫(yī)學院學報，2003，20(2).

［3］劉銅軍，李博，于慧秋，譚毓全.結腸肛門疾病外科治療進展.吉林醫(yī)學，2007，28(1):57.

［4］李兆亭.直腸肛管疾病.外科學人民衛(wèi)生出版社:503-506.

［5］陳錦.腸造口患者恢復其并發(fā)癥的處理.實用護理雜志，2002，18(10):24-25.

［6］胡宏鴦，林愛媛，馮金娥.一例回腸造口嚴重貼膜皮膚分離患者的護理.中華護理雜志，2006，41(10):892-893.

［7］胡愛玲，張美芳.腸造口護理進展.中華護理雜志，2005，40(5):450.