曹德文 聶柳 姚敏

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)、外科急救中的危癥,盧良高等率先提出在開(kāi)顱與錐顱或微創(chuàng)穿刺3種方法上對(duì)每個(gè)時(shí)期進(jìn)行分析對(duì)比后,認(rèn)為應(yīng)用血腫微創(chuàng)清除技術(shù)治療腦出血是首選方法。我院自 2003年 1月 ～2005年 1月,對(duì)收住院的 70例高血壓腦出血進(jìn)行血腫微創(chuàng)清除技術(shù)治療,獲得成功。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 70例高血壓腦出血患者,按照王忠誠(chéng)提出的術(shù)前意識(shí)狀態(tài)臨床分級(jí)為:Ⅱ ～Ⅲ級(jí) 25例,Ⅳ～Ⅴ級(jí)45例,根據(jù)多田氏公式計(jì)算:血腫量(cm3)=π/6×長(zhǎng) ×寬 ×層厚

1.2 適應(yīng)證 高血壓腦出血①腦葉出血≥30ml;②基底節(jié)區(qū)出血≥30ml;③丘腦出血≥10ml;④小腦出血≥10m l;⑤腦室內(nèi)出血,引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;⑥顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量,但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。

1.3 治療方法及步驟

1.3.1 治療方法 CT下靶點(diǎn)定位,局麻下無(wú)菌操作,將YL-I型一次性血腫粉碎穿刺針用電鉆經(jīng)皮穿入靶點(diǎn),進(jìn)入血腫腔行血腫清除。采用此方法行顱血腫清除術(shù)歸納為以下 4種方式:①抽吸、液化、引流術(shù):采用北京萬(wàn)特福公司的 YL-I型粉碎穿刺針,經(jīng)側(cè)孔沖擊,抽吸制造起步空間。液態(tài)血腫大多一次抽吸減壓 30%～50%,特殊病例可達(dá) 80%。殘余血腫經(jīng)針注入激化液;②液壓-射流-液化術(shù):針形粉碎器是特制的激光針,具有多方位噴射。其特點(diǎn)如雨打沙灘樣改變,觸沖破血腫凝固外膜,并在血腫內(nèi)射點(diǎn)浸注激化液經(jīng)針加壓沖洗達(dá)到二種目的,一是液壓射流碎解血腫,二是經(jīng)針注入激化液溶解血腫;③腦室內(nèi)液化,外引流術(shù):靶點(diǎn)穿刺進(jìn)入腦室,可選擇原發(fā)側(cè)腦室體部或側(cè)腦室后角或單、雙側(cè)額角穿刺引流,1次/d注入尿激酶 1～2萬(wàn) U加入 2～4ml生理鹽水稀釋,作液化引流,每次結(jié)束時(shí)注入地塞米松 5mg;④腰穿腦脊液液體置換術(shù):適用于腦室系統(tǒng)出血,以及蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助治療。對(duì)腦脊液含血量少者,可隔日一次腰穿腦脊液置換,每次置換用生理鹽水 20～40ml,術(shù)后注入地塞米松 5mg,若腦脊液含血量或蛋白量高者,為避免多次穿刺的損傷,可行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔置換引流。激化液為尿激酶 0.5萬(wàn) U加生理鹽水 2～4m l中稀釋后再注入蛛網(wǎng)膜下腔,留管 3～5 d,待腦脊液轉(zhuǎn)清后拔管。

1.3.2 病種選擇及應(yīng)用 高血壓腦出血:基底節(jié)區(qū)出血伴穿破腦室以及額顳葉腦出血,出血量大于 30m l者,多選用①或②法,破入腦室者加用③或④,丘腦出血時(shí),其出血量雖不大,若一旦破入腦室相對(duì)會(huì)起到內(nèi)減壓作用,否則來(lái)不及進(jìn)院就會(huì)死亡。因此手術(shù)的關(guān)鍵在于及時(shí)減壓。我們認(rèn)為腦室引流比原發(fā)部位液化引流更重要,常選用②和③法,在實(shí)際操作中,用③代替②法的理由是,經(jīng)血腫腔中心偏前,與側(cè)腦室體部臨近部為靶點(diǎn),針進(jìn)入體部,側(cè)孔向后對(duì)血腫起到先減壓,后液化引流原發(fā)部位血腫的作用,后期根據(jù)情況酌情加④法,小腦出血多選用②或③法,血腫破入腦室者加④法。

2 結(jié)果

本組 70例,死亡 8例,占 11%,存活 62占 89%。對(duì)存活的 62例進(jìn)行 1～6個(gè)月的隨訪,其中生活完全自理54例,8例遺留輕癱殘疾。

3 討論

采用血腫微創(chuàng)清除技術(shù)治療顱內(nèi)出血在國(guó)內(nèi)雖有報(bào)道,但在臨床應(yīng)用上各持不同意見(jiàn),我們的技術(shù)及獨(dú)特方法表現(xiàn)以下 3個(gè)方面:

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 高血壓腦出血,腦葉部大于 30ml,基底節(jié)區(qū)大于 30ml,丘腦出血大于 10 ml,小腦出血大于 10ml。腦室內(nèi)出血,引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量,但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者[1,2]。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 凡具備上述適應(yīng)證者應(yīng)急癥行微創(chuàng)穿刺引流術(shù),若病情穩(wěn)定,可在 6 h后手術(shù)。高血壓腦出血超早期(小于 6h)手術(shù)更具有搶救成功率。無(wú)論怎么樣,繼發(fā)出血或再出血的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)會(huì)依然存在,這并不是微創(chuàng)手術(shù)損傷所致[2]。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥的處理

3.3.1 再出血 對(duì)高血壓腦出血,術(shù)中及術(shù)后再出血,通過(guò)粉碎針腔內(nèi)注藥可達(dá)到止血目的,在出血的處理上,必須堅(jiān)持先通后止的原則,通暢是關(guān)鍵。止血可分步進(jìn)行,即先抗凝、化解,再反復(fù)低溫鹽水沖洗血腫腔,必要時(shí)可加 0.5 mg腎上腺素或注入 1 KU立止血,觀察若出血停止,可考慮再注入激化液,因此強(qiáng)調(diào)在止血的處理中必須注意高血壓的控制,降壓的重點(diǎn)在于降低顱內(nèi)壓[3]。

3.3.2 顱內(nèi)積氣 抽吸過(guò)多,長(zhǎng)時(shí)間低位引流過(guò)度致顱內(nèi)負(fù)壓,氣體容易輕易進(jìn)入以及沖洗過(guò)程中進(jìn)入的氣體。癥狀重時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭 CT,少量積氣勿需處理,可觀察;嚴(yán)重者引起中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位和高顱壓的可在CT定位下,于平臥位顱內(nèi)氣體的高位處鉆孔行穿刺抽氣、引流[3]。

3.3.3 低顱壓 抽吸過(guò)多、引流過(guò)度,長(zhǎng)時(shí)間的低位引流,大量腦脊液流失。根據(jù)病情及時(shí)復(fù)查CT。經(jīng)糾正過(guò)度的低位引流后癥狀將立即好轉(zhuǎn),重要的是在治療過(guò)程中注意顱內(nèi)壓的變化,適時(shí)調(diào)整引流袋位置避免其發(fā)生[3]。

[1] 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科技出版社,2005:623-627.

[2] 陳犧光.高血壓腦出血立體定向穿刺吸引術(shù).大連醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1991,13(2):56.

[3] 胡長(zhǎng)林,呂涌濤,李志濤.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003:227-231.