肖紅兵 楊友軍

醫(yī)源性膽管損傷是膽囊切除或膽道手術的一種嚴重并發(fā)癥,而膽囊切除手術是引起膽管損傷的主要原因。文獻報道,國內(nèi)膽囊切除術(OC)導致膽管損傷的發(fā)生率約為 0.30%～0.75%,而一旦發(fā)生膽管損傷,如果不能得到及時而正確的處理,必將引起嚴重的后果,給患者帶來多次手術的痛苦,甚至引起死亡。

1 資料

1.1 一般資料 本組 18例,男 12例,女 6例;年齡 35～72歲,平均 50歲。18例均行 OC,14例為手術即時發(fā)現(xiàn)膽管損傷,主要表現(xiàn)為膽瘺、膽管裂口或“雙管征”;4例術中未能及時發(fā)現(xiàn),術后第 2天因出現(xiàn)進行性梗阻性黃疸,經(jīng)B超及經(jīng)皮膽道造影術(PTC)檢查和進一步剖腹探查證實膽管損傷。原發(fā)病:慢性結石性膽囊炎 12例,膽囊結石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作 6例。

1.2 損傷類型及部位 損傷的類型:膽管橫斷 10例,膽管壁部分損傷 6例,膽管誤縫誤扎 2例。損傷的部位:膽總管 12例,肝總管 4例,右肝管 2例。

1.3 處理方法 18例均行手術治療,行膽管空腸Roux-en-y內(nèi)引流術 8例,膽管修補加T管引流 6例,膽總管十二指腸吻合 2例,損傷后予以拆除縫線 2例。

1.4 治療結果 18例隨訪 2～5年,僅 2例有反復發(fā)作的膽管炎癥狀,經(jīng)保守治療癥狀控制,余16例均未發(fā)生并發(fā)癥。

2 討論

2.1 醫(yī)源性膽管損傷的原因

2.1.1 解剖因素 ①膽囊位置異常:如肝內(nèi)膽囊、橫位膽囊、膽囊后移位;②膽囊管變異:如膽囊與肝總管或右肝管平行,甚至與變異的右前葉肝管靠近,并以結締組織形式并行一段匯入肝總管右壁;③膽囊管與肝總管匯合部位異常:如膽囊管斜形跨過膽總管的前方或后方匯入肝總管左壁,或膽囊管匯入肝總管背面;④膽囊動脈和肝右動脈異常:如副膽囊動脈、肝右動脈起源異常、毛蟲駝背形肝右動脈、肝右動脈或膽囊動脈經(jīng)過肝總管之前至膽囊。本組 2例術中因膽囊動脈的變異出血或滲血較多,膽總管壁部分被結扎;2例膽囊管與肝總管平行而被橫斷。

2.1.2 病理因素 ①由于膽囊炎反復發(fā)作致局部嚴重粘連,特別是急性炎癥期 72小時后膽囊三角區(qū)組織水腫、粘連,導致局部解剖不清,極易在解剖分離膽囊三角時損傷膽道。

2.1.3 醫(yī)源性因素 ①手術的指征、時機及方法選擇不當;②由于術者對膽道解剖結構認識不足及手術操作水平低,對膽囊切除術的潛在危險性認識不足,或過于自信,操作粗暴,單純追求速度而不注重質(zhì)量,致膽管損傷;③術中麻醉效果欠佳,腹肌不能完全松弛,切口過小,術野顯露不充分也是造成醫(yī)源性膽管損傷的原因。本組 4例因此而損傷膽管,其中膽管橫斷 2例,膽管壁部分損傷 2例。

2.2 臨床診斷 術中損傷膽管后主要表現(xiàn)為膽瘺、膽管裂口或“雙管征”,術后早期損傷表現(xiàn)為膽汁性腹膜炎、梗阻性黃疸,后期則表現(xiàn)為膽道梗阻、狹窄、反復發(fā)作性膽管炎,病情嚴重者可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門靜脈高壓綜合征、肝腎綜合征致多器官功能障礙。臨床結合腹腔穿刺及腹部 CT、PTC、內(nèi)鏡下胰膽管造影術、磁共振膽管胰管成像術等檢查可明確診斷。

2.3 膽管損傷的處理 在遵循“祛除病因、解除梗阻、暢通引流”原則的基礎上,盡早恢復膽腸通路恒久的完整性和通暢性,是醫(yī)源性膽管損傷處理的通用原則和最終目標。

2.3.1 術中處理 實踐證明,術中能否及時發(fā)現(xiàn)并處理膽管損傷對預后極為重要。本組 7例術中發(fā)現(xiàn)并及時處理后均取得良好效果。具體處理方法如下:①對于誤縫誤扎膽管應即時拆除縫線,必要時留置T管支撐引流,防止膽管狹窄;②對于膽總管或肝總管橫斷傷,斷端完整,內(nèi)徑 ＞5mm,吻合口張力不大者,可行膽管端端吻合,同時要保證黏膜對黏膜外翻縫合,吻合口要夠大,并放置支撐管或T管引流,置管時間不少于 6個月。若膽管斷端缺損長度＞1cm或為近肝門部的高位損傷,應實施膽腸Roux-en-y吻合術,不宜行端端吻合。

2.3.2 術后處理 術后發(fā)現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎為膽道手術最嚴重的并發(fā)癥,應盡早行腹腔、膽道引流,以及抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡和營養(yǎng)支持,不能勉強修補或行膽腸吻合術。待病情穩(wěn)定 3個月后再行手術治療。術后梗阻性黃疸者應在 1～2周內(nèi)再行膽道重建或膽腸吻合術。

[1］付由池,李開宗,高志清.醫(yī)源性膽管損傷的原因及處理探討.中華外科雜志,1996,3(4):33.