郭會芳

國內(nèi)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)技術(shù)已得到廣泛推廣與應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、安全高效和恢復(fù)快的優(yōu)點。2008年3月至2009年5月，我科采用MPCNL術(shù)治療腎結(jié)石90例，療效顯著，護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組腎結(jié)石患者90例，其中男53例，女47例，年齡26～71歲，平均42歲，其中多發(fā)性腎結(jié)石52例，腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管結(jié)石12例，單側(cè)輸尿管上段結(jié)石22例，雙側(cè)腎結(jié)石4例，結(jié)石直徑1.5～5.0 cm，78例有不同程度的腎積水，17例曾接受體外震波碎石(ESWL)治療。術(shù)前均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影和CT確診。

1.2 治療方法 手術(shù)采用靜脈復(fù)合麻醉。截石位下行患側(cè)輸尿管插管，留置導(dǎo)尿;后轉(zhuǎn)為俯臥位，腹部墊軟枕，自輸尿管導(dǎo)管逆行造影，C臂機X線透視下定位。在12肋下或11肋間腋后線至肩胛下角線間選擇穿刺點進行穿刺，穿刺目標腎盞成功后建立18F經(jīng)皮腎通道;以peel-away鞘為通道，自輸尿管硬鏡置氣壓彈道碎石，高壓灌注泵脈沖灌入生理鹽水保持視野清晰，沖出碎石屑。術(shù)后均留置腎造瘺管、DJ管、導(dǎo)尿管。腎造瘺留5～7 d，DJ管3～4周后拔除。

1.3 結(jié)果 其中83例患者圍手術(shù)期順利恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)出血3例，泌尿系感染3例，胸膜損傷1例，均提早發(fā)現(xiàn)得以處理糾正，治愈出院。出院后3月內(nèi)隨訪均無復(fù)發(fā)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于MPCNL是一項新技術(shù)，患者大多存在懷疑、恐懼心理，需對其進行耐心疏導(dǎo)，講解手術(shù)的優(yōu)越性。介紹成功治愈病例，鼓勵患者消除顧慮，以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準備 術(shù)前進行血尿糞常規(guī)、血生化、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線片等檢查，評估患者耐受麻醉及手術(shù)情況。常規(guī)行KUB、IVU及雙腎CT檢查，確認結(jié)石的部位、大小、形狀、腎盞腎盂擴張及腎臟積水的程度。術(shù)前備皮、備血、麻藥試敏、腸道準備，術(shù)前30 min肌肉注射鎮(zhèn)靜劑。

2.1.3 體位鍛煉 術(shù)前l(fā)周開始，囑患者練習(xí)俯臥位，以適應(yīng)手術(shù)中體位需要。由于MPCNL手術(shù)時間需要1～3 h，以俯臥 30 min 開始訓(xùn)練，再分別延長 45 min、1 h、2 h、3 h，這對于肥胖患者尤其重要，以預(yù)防術(shù)中不能耐受俯臥位時出現(xiàn)呼吸困難而致手術(shù)終止［1］。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 出血的觀察及護理 術(shù)后幾乎所有患者均有不同程度的肉眼血尿。其產(chǎn)生原因為:術(shù)中刺穿和撕破腎集合系統(tǒng);直接損傷腎段動脈、動靜脈瘺和假性動脈瘤形成［2］。術(shù)后密切觀察患者血壓、心率及腎造瘺管引流的情況。如出現(xiàn)腎造瘺管引流液呈現(xiàn)紅色，量有增無減，多為腎實質(zhì)較大血管損傷出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生，囑患者臥床制動，并立即夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓增高和凝血塊形成，達到壓迫止血目的;遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，必要時給予輸血補充血容量。本組術(shù)后并發(fā)嚴重出血3例均及時發(fā)現(xiàn)，通過關(guān)閉腎造瘺口、沖洗膀胱內(nèi)血塊、輸血等措施治愈。

2.2.2 感染的觀察與護理 手術(shù)有關(guān)的感染有以下幾種原因:逆行輸尿管插管、經(jīng)皮腎擴張建立通道和腎鏡插入等操作時沒有嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù);患者術(shù)前存在尿路感染，細菌隨著灌注液經(jīng)腎盂靜脈腎盂淋巴系統(tǒng)返流進入血液引起感染。主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱(38.0℃ ～39.5℃)，首先對體溫超過38℃的患者每4 h監(jiān)測體溫變化，囑患者多飲水，給予溫水擦浴，遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素，必要時肛塞吲哚美辛栓;保持尿管和腎造瘺管的通暢。本組患者有3例術(shù)后高熱，血象升高，尿培養(yǎng)結(jié)果陽性，經(jīng)通暢引流及選用有效抗生素而治愈。

2.2.3 胸腔積液的觀察與護理 術(shù)后嚴密觀察患者的呼吸情況，有無胸痛、呼吸困難，及時報告醫(yī)生，必要時給予胸腔穿刺或胸腔閉式引流。本組患者1例術(shù)后胸痛、胸悶，低熱，經(jīng)胸片檢查確診給予胸穿治愈。

2.2.4 漏尿的觀察與護理 主要表現(xiàn)為腎造瘺管周圍漏尿，敷料潮濕。注意觀察有無血塊、碎石堵塞造瘺管。密切觀察患者腹部有無腹脹、腹痛等癥狀，警惕尿漏導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生。本組患者術(shù)后均留置雙J管，無發(fā)生漏尿。

2.2.5 留置尿管的護理 術(shù)后常規(guī)留置尿管，注意觀察尿液的顏色及保持尿管的通暢，如有血塊堵塞，及時沖洗保持通暢。尿道外口每天護理2～3次，及時清除尿道外口的分泌物，鼓勵患者多飲水，一般術(shù)后4～6 d拔出導(dǎo)尿管。

2.2.6 腎造瘺管的護理 造瘺管予妥善固定，避免牽拉、受壓、扭曲.保持引流通暢。皮膚的固定點必須順著造瘺管的插入方向，用膠布雙固定。囑患者術(shù)后絕對臥床2～3 d，待引流液的顏色轉(zhuǎn)清后逐漸開始活動。注意觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質(zhì)、量并做好記錄。腎造瘺管一般不主張沖洗，若堵塞時可在無菌操作下慎行低壓沖洗，保持通暢。如無腰痛、發(fā)熱等癥狀，于術(shù)后4 d復(fù)查KUB片，無殘余結(jié)石則可拔管。

2.2.7 DJ管的護理 置管期間應(yīng)觀察有無膀胱刺激癥狀、血尿、雙J管移位等。DJ管可防止結(jié)石、血塊堵塞輸尿管，但可引起患者患側(cè)腎區(qū)脹痛、不適。應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水、不憋尿、預(yù)防便秘，避免用力咳嗽等腹壓增大動作，避免DJ管移位。

2.2.8 出院指導(dǎo) ①教育患者要養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣，每日飲水量一般不少于2000 ml，以沖淡易形成結(jié)石的物質(zhì)濃度，減少晶體物質(zhì)在泌尿系的沉積;②根據(jù)尿石成分分析調(diào)節(jié)飲食，如含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富的食物，少食含鈣、草酸成分多的食物，如菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高的食物，避免大量攝入動物蛋白和動物脂肪;尿酸結(jié)石者不宜服用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟、豆制品、啤酒等［3］;③留置 DJ管者，應(yīng)注意觀察排尿情況，避免劇烈活動和重體力勞動，防止DJ管移位。術(shù)后4周返院膀胱鏡下拔管。術(shù)后3個月復(fù)查，觀察有無結(jié)石復(fù)發(fā)，并定期隨診。

總之，合理完善的圍手術(shù)期護理技巧、護理方法和健康教育不僅可以對MPCNL術(shù)的開展和應(yīng)用起到重要作用，而且是保證手術(shù)順利進行、提高手術(shù)成功率、減少和防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、促進患者術(shù)后康復(fù)的重要措施。

［1］楊廣清，張文娟.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療腎結(jié)石患者的體位及護理.護理學(xué)雜志，2006，21(20):30-31.

［2］張曉春，錢慶一.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及其處理.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2007，19(4):262-263.

［3］曹偉新.外科護理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2007:484.