謝煥琴 黃璐 呂小平

華支睪吸蟲又名肝吸蟲，是一種常見的膽道寄生蟲病，常可并發(fā)急性膽管炎。我們醫(yī)院2005年1月至2010年1月間收治56例肝吸蟲性膽管炎，現(xiàn)將其臨床資料進行回顧性分析，探討該病的臨床特點、診斷和治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男42例，女14例，男：女為3：1;年齡30～70歲，平均(50.5±3.5)歲。本組患者均有生食魚史，以反復發(fā)作的膽管炎為主要癥狀，病史1～15年。全部病例均有右上腹脹痛或隱痛;畏寒、發(fā)熱52例(92.8%)，其中T 38℃ ～38.5℃ 28 例，38.6℃ ～39℃ 24 例;黃疸 42 例(75.0%)，輕、中度為主;輕度腹脹3例;肝腫大6例，同時伴有觸痛。全部病例均符合文獻［1］診斷標準。

1.2 實驗室檢查 入院時50例(89.3%)白細胞計數(shù)升高，平均(18.5±5.6)×109/L，6例白細胞計數(shù)正常;總膽紅素升高50例(89.3%)，其中48例呈直接、間接膽紅素雙相升高，4例以直接膽紅素升高;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高50例(89.3%)、平均(132.66±25.32)U/L;天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高52例(92.8%)、平均(151.27±30.16)U/L;谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高51例(91.1%)、平均(147.51±27.33)U/L;堿性磷酸酶(ALP)升高50例(89.3%)、平均(285.24±35.11)U/L;大便涂片查蟲卵56例均陽性，其中1次涂片陽性10例，2次涂片陽性13例，3次涂片陽性12例，4次涂片陽性11例，5次涂片陽性10例。

1.3 影像學檢查 ①B超檢查56例，主要聲像為肝內(nèi)膽管回聲改變，其中肝內(nèi)膽管回聲增強54例(96.4%);肝左葉腫大51例(91.1%);肝內(nèi)Ⅱ-Ⅲ級膽管擴張55例(98.2%)，肝內(nèi)外膽管不成比例擴張膽囊擴大42例(75.0%)，其中20例(47.6%)可見團狀軟組織密度影，不隨體位變化;②CT檢查48例，均顯示不同程度的肝內(nèi)膽管從肝門向被膜方向均勻擴張，管徑大小相近。44例(91.7%)肝內(nèi)膽管末端呈小囊狀擴張;42例(87.5%)伴有肝外膽管擴張，膽總管最大直徑1.0～2.1 cm，肝內(nèi)外膽管擴張程度不成比例;40例(83.3%)膽囊擴大，其中18例(45.0%)可見團狀軟組織密度影;③磁共振(MR)檢查18例，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴張17例，末鞘膽管囊狀擴張15例，肝外膽管擴張13例，膽總管及膽囊內(nèi)充盈缺損性低信號2例。

1.4 治療方法 全部病例首先選擇內(nèi)科保守治療，給予禁食和胃管減壓、解痙止痛、抗生素聯(lián)合應用、護肝利膽、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等綜合治療。病情緩解，恢復飲食后，給予口服吡喹酮25 mg/Kg，3次/d，連服2 d。本組24例(42.9%)患者經(jīng)上述治療2～3 d后，病情無改善反而進行性加重，即轉(zhuǎn)外科手術治療，其中行膽囊切除、膽總管探查T型管引流術8例，腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查T型管引流術16例?；謴惋嬍澈蟀瓷鲜龇椒?qū)蟲治療。

2 結(jié)果

本組患者均治愈出院，無住院死亡病例。其中32例(57.1%)內(nèi)科保守治療14～22 d而痊愈，平均住院時間(17.5±2.5)d;轉(zhuǎn)外科手術治療痊愈24例(42.9%)，平均住院時間(15.5±1.5)d。所有患者出院后2周和第4周大便涂片查蟲卵均陰性。隨訪3個月～5年，平均(2.5±0.5)年，56例患者均未見復發(fā)。

3 討論

3.1 臨床特點 在急性膽管炎患者中，以膽道結(jié)石最為常見，在華支睪吸蟲流行區(qū)，華支睪吸蟲也是引起急性膽管炎的一個重要原因［2］。本組患者均為成年人，男女比例為3：1，男性患病率是女性的3倍，這是因為我區(qū)男性成年人有喜歡吃魚生的嗜好。據(jù)文獻［3］報道，在廣西某個別地區(qū)華支睪吸蟲人體感染率達67.8%。當人進食感染的華支睪吸蟲囊蚴的未熟淡水魚后，華支睪吸蟲可寄生于膽管內(nèi)，由于大量成蟲及蟲卵的瘀積，造成膽管阻塞，膽汁不能暢流或者由于成蟲的機械性刺激，成蟲腺體分泌物及其代謝產(chǎn)物的作用，膽管上皮細胞脫落，呈腺瘤樣增生，膽管壁增厚，膽管周圍淋巴浸潤，纖維組織增生，造成膽管阻塞膽汁不能暢流或者由于上述兩種原因的共同作用，而易于繼發(fā)細菌感染，引起急性膽管炎。所以華支睪吸蟲病常以急性膽管炎入院。本病的臨床癥狀和體征主要是反復發(fā)作的右上腹疼痛、發(fā)熱和黃疸，但程度一般較結(jié)石引起的膽管炎輕，發(fā)熱多為中到高度，黃疸則為輕到中度，白細胞計數(shù)普遍升高，總膽紅素呈直接、間接雙相升高。本組患者均以膽管炎癥狀入院，其中右上腹脹痛或隱痛達100%(56/56)，黃疸占75.0%(42/56)。

3.2 診斷問題 在華支睪吸蟲流行區(qū)，應重視華支睪吸蟲病，對肝內(nèi)外膽管無結(jié)石的膽管炎，應首先考慮有華支睪吸蟲引起的可能性，并進行相應的實驗室檢查和影像學檢查，提高本病的診斷率。由于膽管結(jié)石合并膽管炎與本病的表現(xiàn)有許多相似之處，應注意在以下方面與其鑒別診斷。①梗阻的波動性和反復性：臨床上，華支睪吸蟲團塊導致的膽總管梗阻有波動性和反復性的特點。這是由于急、慢性膽管炎和乳頭炎引起的膽道壁彈性減弱、管腔變窄、有時只要幾條華支睪吸蟲成蟲、加上由其分泌的粘液、蟲卵和壞死脫落的膽管上皮等形成小團塊也可導致膽總管梗阻。如及時抗感染治療和(或)蟲團自發(fā)松解，梗阻得以暫時消除，但上方小膽管內(nèi)不斷排出成蟲、蟲卵、粘液和壞死脫落的膽管上皮，致使膽總管梗阻呈現(xiàn)反復性和波動性［4］。而結(jié)石引起的膽總管梗阻一般缺乏波動性和反復性;②膽紅素升高表現(xiàn)：本病呈直接、間接膽紅素雙相升高，結(jié)石引起的膽管炎則以直接膽紅素升高。⑶影像學特征：主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管回聲改變，文獻［5，6］指出，肝內(nèi)膽管異常的程度與肝外膽管無顯著改變的不同步性，提示膽管改變不遵循膽道梗阻異常改變的規(guī)律，不同于腫瘤、結(jié)石等所致的膽道回聲異常改變，可作為超聲鑒別診斷的重要依據(jù)。CT掃描顯示肝內(nèi)膽管從肝門向被膜方向均勻擴張，且肝內(nèi)外膽管不成比例擴張［7］。MR顯示肝內(nèi)膽管擴張合并末鞘膽管的小囊狀擴張，而結(jié)石引起的除膽管擴張外，結(jié)石還表現(xiàn)為邊緣光滑的圓形、卵圓形低信號影，與蟲團的形態(tài)和信號強度均不相同［8］。

3.3 治療策略 本病的治療方法與結(jié)石引起膽管炎并無多大區(qū)別，但由于本病最大病理特點是華支睪吸蟲成蟲普遍充塞肝內(nèi)外膽管，并引起膽管及其周圍急性炎癥反應，故首選內(nèi)科保守治療。實際上，多數(shù)患者給予休息、禁食、抗生素、解痙、止痛、消炎利膽等處理后，病程可得以緩解，再給驅(qū)蟲治療，有望痊愈［9］。本組患者中32例(57.1%)經(jīng)內(nèi)科保守治療而痊愈，平均住院時間(17.5±2.5)d。對內(nèi)科保守治療2～3 d病情無緩解甚至加重的患者，應果斷地轉(zhuǎn)外科治療。至于外科手術方式，應結(jié)合患者的具體病情，進行個性化選擇。對于合并膽囊結(jié)石、膽囊炎或膽總管結(jié)石的患者，如膽總管直徑在1 cm以上、結(jié)石直徑在2～4 cm范圍，可選用腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查T型管引流術，本組患者有16例采取此術式;對于合并膽囊結(jié)石、膽囊炎或膽總管結(jié)石的患者，其結(jié)石直徑＞4 cm，應選擇開腹膽囊切除、膽總管探查T型管引流術，本組患者有8例選擇此術式。

［1］金寧一，胡仲明，馮書章.新編人獸共患病學.科學出版社，2007：787-799.

［2］李建明，劉學強，陳海生，等.華支睪吸蟲致急性膽管炎的診斷及治療.肝膽外科雜志，2006，14(6)：423-424.

［3］楊維平，吳中興.人體寄生蟲病化學藥物防治.東南大學出版社，2004：214-225.

［4］李鵬，趙欣，曾紅輝，等.肝吸蟲團塊致膽總管梗阻CT誤診分析.罕少疾病雜志，2005，12(4)：15-17.

［5］何進，戴麗明，張浩，等.超聲檢查華枝睪吸蟲病的臨床價值.中國超聲醫(yī)學雜志，2005，21(9)：684-686.

［6］陸以文，李志華.肝吸蟲病的超聲診斷.中外健康文摘，2008，5(6)：451.

［7］李鵬，趙欣，曾紅輝，等.CT及ERCP對肝吸蟲性急性膽道梗阻診斷價值的探討.中國醫(yī)師雜志，2005，7(9)：1195-1196，1213.

［8］崔冰，胡秋根，王巖.肝吸蟲性膽管炎的磁共振胰膽管成像診斷.中華放射學雜志，2003，37(8)：742-746.

［9］鄭培秋.肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎9例治療體會.右江民族醫(yī)學院學報，2009，31(4)：641-642.