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        嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷救治一例

        2010-08-15 00:43:01皮亞川
        中外醫(yī)療 2010年31期
        關(guān)鍵詞:抗休克挫裂傷閉式

        皮亞川

        (湖北省大冶市第三人民醫(yī)院普外科 湖北大冶 453100)

        我院于2005年8月26日收治一車禍傷病人,搶救成功。報道如下。

        1 臨床資料

        病人,男性,36歲,已婚。因車禍傷后昏迷30min入院。查體:T36℃,脈搏和血壓測不到,呼吸36次/min。重度昏迷,皮膚粘膜蒼白,右側(cè)顳額頂部頭皮撕脫,右側(cè)瞳孔直徑6mm,直接對光反射消失,間接對光反射存在;左側(cè)瞳孔直徑3mm,直接對光反射存在,間接對光反射消失,時大時小。唇紺,項強直3F,左側(cè)胸壁軟化,反常呼吸。腹部稍隆,右下腹診斷性穿刺抽得5mL不凝固血液,左上肢廣泛皮膚挫裂傷,左小指離斷,四肢伸直,肌張力增高,陣發(fā)性角弓反張,雙側(cè)病理征(+),GCS評分4分(E1V1M2)。急查血常規(guī):血紅蛋白50g/L,紅細(xì)胞壓積20%,白細(xì)胞16×109/L,中性90%,B型血,Rh陽性。床邊B超示:脾破裂伴腹腔積液,左側(cè)胸腔積液。入院診斷:(1)創(chuàng)傷性休克;(2)特重型腦外傷:①原發(fā)性腦干損傷;②原發(fā)性視神經(jīng)損傷;③頭皮撕脫傷;(3)胸腹聯(lián)合傷:①外傷性脾破裂;②肋骨骨折伴血氣胸;(4)左小指離斷傷;(5)多外軟組織損傷。出院診斷:同入院診斷另加:(1)彌散性軸索損傷;(2)顱骨骨折;(3)腦挫裂傷;(4)外傷性空腸穿孔;(5)腹膜后血腫;(6)肺挫裂傷;(7)左肩胛骨折。

        入院后處理:(1)迅速開通3條靜脈通道、快速補液、輸血、抗休克,同時床旁作氣管插管、持續(xù)吸氧,作“左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”(約800mL血液及大量氣泡冒出)及導(dǎo)尿術(shù)。(2)急癥手術(shù),立即在全麻下分2組手術(shù):一組行“頭皮清創(chuàng)術(shù)、顱骨鉆孔探查術(shù)、去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)”,(見右側(cè)顳頂部線形骨折,硬膜外血腫約40mL),另組同時行“剖腹探查術(shù)”,入腹后吸除積血約2500mL,脾臟粉碎性破裂,左側(cè)腹膜后血腫,胃壁挫傷,空腸有一破裂口約1.5cm×1.0cm,即行“脾切除術(shù)、空腸修補術(shù)”,因腹膜后血腫滲血明顯,予以紗布壓迫止血,放置腹腔引流管2根,關(guān)腹。再行左上肢清創(chuàng)術(shù),行氣管切開術(shù),術(shù)畢上鼻胃管以胃腸減壓,手術(shù)順利,手術(shù)時間為150min,術(shù)中輸血3500mL。(3)術(shù)后繼續(xù)抗休克、補液、輸血、脫水、止血、抗炎(頭孢哌酮+舒巴坦,甲硝唑)、激素、護腦等綜合治療,術(shù)后24h行頭顱CT檢查示:右顳額頂部術(shù)后改變,腦挫裂傷,眼眶及視神經(jīng)孔處未見骨折,彌散性軸索損傷及腦干損傷可能。胸片示:左側(cè)第5、6、7、8多根多處肋骨骨折,左肩胛骨骨折,左側(cè)胸腔少許積液積氣。術(shù)后第3~4天逐次拔除壓迫的止血紗布,未再出血,第5天拔除腹腔引流管,第6天復(fù)查胸片無積液積氣,拔除胸腔閉式引流管。因持續(xù)中高度發(fā)熱于第六天血培養(yǎng)示:“金黃色葡萄球菌生長”,對丁胺卡那霉素及左氧氟沙星高度敏感,對頭孢類抗生素耐藥,及時更換抗生素?;颊叱掷m(xù)昏迷38d,經(jīng)治療,病情逐漸好轉(zhuǎn),治療效果滿意,術(shù)后順利拆線,甲級愈合,住院120d后出院。出院時:神志清楚,記憶力差,生活基本上自理,左眼視力消失。隨訪半年,記憶力有所恢復(fù),生活基本上自理,左眼視力未恢復(fù)。

        2 救治經(jīng)驗

        (1)早期抗休克補充血容易維持心腦腎肺的功能,為進一步搶救奠定基礎(chǔ)。(2)保持呼吸道通暢是抗休克和復(fù)蘇的重要措施,床邊立即行氣管插管及胸腔閉式引流術(shù)為救治成功創(chuàng)造了條件。(3)早期氣管切開術(shù)對于腦干損傷,長期昏迷尤其合并有胸部損傷的患者至關(guān)重要。(4)腹內(nèi)臟器損傷致內(nèi)出血及顱腦外傷均危及生命時,分組同時手術(shù)是必要的,為搶救爭取了時間。(5)入院時病情危重,不便作頭顱CT,術(shù)中先作顱骨鉆孔探查術(shù)發(fā)現(xiàn)有硬膜外血腫再擴大骨窗作相應(yīng)處理,術(shù)后再行頭顱CT以全面了解病情,這是一個應(yīng)該牢記的處理經(jīng)驗。(6)腹膜后血腫滲血面大,而手術(shù)時間又不能拖長,故在基層醫(yī)院選擇紗布壓迫止血,仍為一種有效的辦法。(7)對于嚴(yán)重復(fù)合傷,多發(fā)傷,術(shù)后作血培養(yǎng)應(yīng)該作為一項常規(guī)檢查,便于及時調(diào)整用藥,起著指導(dǎo)性的作用。(8)維持水、電解質(zhì)及酸堿的平衡相當(dāng)重要,任何疏忽均可導(dǎo)致?lián)尵仁 ?/p>

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