陳燕

前置胎盤是妊娠晚期出血有主要原因之一，為妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率國內(nèi)報道 1.57%［1］，國外資料為0.3% ～2.0%［2］。近年來，由于剖宮產(chǎn)率的升高，多孕多產(chǎn)，多次流產(chǎn)等引起子宮內(nèi)膜受損的因素，使前置胎盤的發(fā)生率不斷增高。為提高對本病的認(rèn)識，提高產(chǎn)前診斷及處理水平，現(xiàn)將我院收治的62例前置胎盤患者的臨床資料作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年5月至2010年5月分娩總數(shù)7968例，其中診斷為前置胎盤62例(單胎54例，雙胎8例)，發(fā)生率為0.78%。孕婦年齡19～41歲，平均27.2歲。孕齡28～41周，至分娩時孕＜36周47例(75.8%)，≥36周15例(24.2%)。初產(chǎn)婦19例(30.6%)，經(jīng)產(chǎn)婦43例(69.4%)，其中31例為第2胎，10例為第3胎，2例為第4胎。既往有人工流產(chǎn)史(29.0%)，剖宮產(chǎn)史7例(11.3%)。按《婦產(chǎn)科學(xué)》第 6版前置胎盤分類標(biāo)準(zhǔn)［3］:本組完全性 29例(46.8%)，部分性13例(20.9%)，邊緣性20例(32.3%)。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 本組病例中孕期反復(fù)無痛性陰道出血者47例(75.8%)，初次出血28～41周，平均(31±2.4)周，產(chǎn)前出血量多少不等，因產(chǎn)前出血多發(fā)生于入院前，患者無法表述清楚出血量，故不能準(zhǔn)確統(tǒng)計。產(chǎn)前失血性休克6例。先露頭高浮者28例(45.2%)，異常胎位7例(11.3%)，其中臀位4例，橫位3例。本組病例均行B超檢查，B超確診57例(91.9%)，5例產(chǎn)前均未診斷于剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)。

1.3 處理及結(jié)果 主要根據(jù)孕周，前置胎盤類型，是否臨產(chǎn)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、陰道出血量以及有無休克等綜合分析，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。本組病例中，孕周＜36周者，給予地塞米松10 mg靜脈推注1次/d，1～3 d。17例經(jīng)陰道分娩(包括順產(chǎn)、側(cè)切、胎兒頭皮牽引)，占27.4%，均為邊緣性前置胎盤，陰道出血不多，胎位正常，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者。剖宮產(chǎn)45例(72.6%)，其中急診剖宮產(chǎn)29例，為陰道多量出血，期待療法不能再進行而急診行剖宮產(chǎn)者;擇期剖宮產(chǎn)16例，為孕齡達34周以上，期待療法不再進行，而擇期剖宮產(chǎn)者。結(jié)果無孕產(chǎn)婦死亡，圍產(chǎn)兒死亡3例(4.8%)，分別為早產(chǎn)2例，胎死宮內(nèi)1例;胎盤植入1例(行次全子宮切切除術(shù))。發(fā)生產(chǎn)后出血(24 h內(nèi)＞500m l)19例(30.6%)，其中出血量 500～1000 ml14例(73.7%)，1000～2000 m l4例(21.1%)，2000 ml以上者1例(5.3%)。

2 討論

前置胎盤是指孕28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤邊緣達到或覆蓋內(nèi)口，其位置低于胎先露部的狀態(tài)。其發(fā)生率各學(xué)者報道不盡相同，這可能與病例來源及診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。近年來報道發(fā)病率有上升趨勢，其中一項大型Meta分析了近20年來世界范圍的文獻報道(1975～1984年)發(fā)病率為0.36%，而1985～1995年上升為0.48%［4］。本院近年來前置胎盤的發(fā)生率為0.78%，與李芳琴等［5］報道的相接近。前置胎盤的病因至今尚未清楚，目前多認(rèn)為宮體部子宮內(nèi)膜病變與前置的形成有密切關(guān)系，反復(fù)多次人工流產(chǎn)使宮體部子宮內(nèi)膜炎癥及疤痕形成，局部血供不良，底蛻膜發(fā)育不健全，當(dāng)受精卵植入時血液供應(yīng)不足，為得到足夠的營養(yǎng)，胎盤面積擴大向下延伸至子宮下段甚至宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤［6］。本組資料也證明了有人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史及多胎的經(jīng)產(chǎn)婦前置胎盤的發(fā)生率明顯大于初產(chǎn)婦，說明多次妊娠是前置胎盤的高危因素。故采取有效的避孕措施、降低人流、刮宮等子宮內(nèi)膜損傷，預(yù)防感染，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，才能降低前置胎盤的發(fā)生率。

前置胎盤起病急，進展快，分娩時易發(fā)生產(chǎn)后出血，嚴(yán)重時危及母兒生命，因此盡早識別及正確處理至關(guān)系重要。本組病例中有75.8%有產(chǎn)前出血，故妊娠中晚期出現(xiàn)無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血為前置胎盤的典型癥狀。由于子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露部入盆，致先露部高浮，且并發(fā)胎位異常。本組先露頭高浮者占45.0%，胎位異常占11.3%。B超檢查是最簡單，最安全及最有價值的胎盤定位法，對前置胎盤診斷的準(zhǔn)確率可達90%～95%，并可重復(fù)檢查。本組術(shù)前B超檢查確診率為91.9%，與文獻報道基本一致。此外，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋，是診斷完全前置胎盤最確切的依據(jù)。對前置胎盤的處理，目前多傾向采用及時終止妊娠的方式，包括剖宮產(chǎn)和陰道分娩兩種，但在選擇終止妊娠方式時應(yīng)結(jié)合孕周、產(chǎn)次、出血量多少，有無休克、胎方位、胎盤前置類型，宮口開大程度、胎兒存活能力等情況［7］。而剖宮產(chǎn)是臨床處理前置胎盤的急救措施與適時分娩的主要手段，文獻報道在前置胎盤中，剖宮產(chǎn)率已達70% ～90%［8］，本組剖宮產(chǎn)率為72.6%，略低于文獻報道。由于剖宮產(chǎn)可迅速結(jié)束分娩，達到止血目的，并能及時發(fā)現(xiàn)植入胎盤，及時處理。是目前處理完全性和部分性前置胎盤的主要方法，邊緣性前置胎盤臨產(chǎn)后出血增多而短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩者，或并有胎位不正，胎兒窘迫等異常情況均應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。我們體會:①對孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全，盡快終止妊娠，或胎齡達36周以后，胎兒成熟度檢查提示胎兒成熟者亦應(yīng)盡快終止妊娠。在選擇終止妊娠方式時，為提高新生兒生存活率，減少產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)，盡量放寬剖宮產(chǎn)指征。②術(shù)前應(yīng)及時糾正貧血、預(yù)防感染、做好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備，手術(shù)要既快又穩(wěn)，并根據(jù)前置胎盤的類型、胎兒情況選擇子宮切口，盡可能避開胎盤位置。③重視術(shù)中出血的預(yù)防和處理，對術(shù)中出血可采用在娩出胎兒迅速肌注催產(chǎn)素20IU及靜推10IU，并靜滴20IU，按摩子宮，對胎盤附著部位的局限出血可用微喬線8字縫合或?qū)m腔及下段紗布堵塞處理。本組病例經(jīng)采用上述方法處理后效果良好，除1例因胎盤植入面積大及出血多而行次全子宮切除術(shù)外，其余病例均保留了子宮。④陰道分娩僅適合于胎盤低置或邊緣性前置胎盤、出血量少、枕先露、估計短時間內(nèi)結(jié)束分娩者。但臨產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，如出血量多，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:422.

［2］Faiz AS，Ananth CV.Etiology and risk factors for plaeenta preevia:an overview and meta-analysis of observational studies.M atern Fetal Neonatal Med，2003，13(3):175-190.

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:75.

［4］Ananth CV，Smulian JC，Vintzielos A，et al.The association of placenta previa with history of caesarean delivery and abortion:ameta-analysis.Am JObstet Gyneol，1997，177(5):1071-1078.

［5］李芳琴，李召梅.前置胎盤42例病因分析.中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10(12):45.

［6］易念華.1981～2000年前置胎盤發(fā)生率變化.中國生育健康雜志，2006，23(21):3272-3273.

［7］周建波，汪洪友.前置胎盤2781例臨床分析.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(1):82-83.

［8］郎景和.威廉姆斯立科學(xué).北京:世界圖書出版公司，2001:789-794.

［9］劉靜芳，孟敘民，李少芬，等.前置胎盤剖宮產(chǎn)時盡早縫合子宮止血法初探.中國婦幼保健，2007，22(16):2198-2200.