王劍偉

脛腓骨骨折發(fā)生率相當(dāng)高，占全身各部位骨折之首。我院自2005年1月至2008年12月有完整資料統(tǒng)計(jì)，采用脛骨交鎖髓內(nèi)針治療脛骨干骨折取得了良好效果。

1 臨床資料

本組102例，男69例，女33例。年齡24～78歲，平均45歲。其中閉合骨折90例，開放骨折12例。全部病例均采用脛骨用交鎖髓內(nèi)針固定。101例達(dá)到骨性愈合。平均愈合時(shí)間18周。1例發(fā)生骨不連，經(jīng)骨折端開槽，自體松質(zhì)骨植骨后愈合。

2 手術(shù)方法

取脛骨結(jié)節(jié)處前正中縱形切口長約5 cm，劈開髕韌帶，選擇脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)上方和脛骨髁間區(qū)下方為進(jìn)針點(diǎn)，用弧形尖錐插入脛骨髓腔，然后自骨孔插入導(dǎo)針，在C型臂透視下將骨折閉合復(fù)位，使導(dǎo)針順利插入遠(yuǎn)端髓腔，從細(xì)到粗依次用不同型號(hào)的髓腔銼順導(dǎo)針插入髓腔擴(kuò)髓，擴(kuò)髓深度達(dá)踝關(guān)節(jié)面以上2～3 cm。髓腔封閉的病例擴(kuò)髓如有困難，則采用切開暴露骨折端，用手動(dòng)擴(kuò)髓器逆行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓完成后選用比最后一個(gè)擴(kuò)髓銼直徑小1 mm的長短合適的髓內(nèi)針插入髓腔，使尾部稍低于骨皮質(zhì)，應(yīng)用瞄準(zhǔn)器擰入兩枚骨折遠(yuǎn)端交鎖螺釘，透視檢查骨折端對位情況，如存在旋轉(zhuǎn)或分離，可通過插入把手進(jìn)行調(diào)整，最后借助瞄準(zhǔn)器分別在近端的靜力交鎖孔和動(dòng)力交鎖孔中各擰入一枚交鎖釘。取下插入把手，擰入釘尾蓋，沖洗并縫合切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患肢石膏托外固定，四周后可扶拐半負(fù)重行走。術(shù)后3～4個(gè)月取出髓內(nèi)針遠(yuǎn)端鎖釘，由骨折靜力固定轉(zhuǎn)變成動(dòng)力固定。一般于術(shù)后18～24個(gè)月取出髓內(nèi)針。

3 結(jié)果

本組102例患者中傷口甲級(jí)愈合98例，4例開放復(fù)位患者出現(xiàn)切口皮膚壞死，經(jīng)換藥，切除壞死組織，待肉芽生長，患肢腫脹消退后，傷口二期無張力直接縫合二例，另二例行肌皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。102例病例中，101例達(dá)到骨性愈合，一例于術(shù)后一年零四個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨折仍未愈合，在不撥出脛骨髓內(nèi)針的情況下，經(jīng)骨折端開槽祛除硬化骨，行松質(zhì)骨植骨后愈合。所有患肢的膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能良好，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 討論

4.1 脛骨交鎖髓內(nèi)針手術(shù)的適應(yīng)證 脛骨交鎖髓內(nèi)針適用于脛骨平臺(tái)6 cm以下及踝關(guān)節(jié)面5 cm以上之間的各種類型的脛骨骨折，合并血管神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征的脛骨干骨折是手術(shù)的絕對適應(yīng)征，不穩(wěn)定骨折、開放骨折、軟組織鑲嵌、多段骨折、手法復(fù)位失敗都是手術(shù)適應(yīng)征。確切地說只要骨折的近端和遠(yuǎn)端有能安放上1枚鎖釘?shù)目臻g，就能夠使用脛骨交鎖髓內(nèi)針。

4.2 交鎖髓內(nèi)釘固定的優(yōu)點(diǎn) ①因主針位于髓腔內(nèi)，為中心固定，應(yīng)力遮擋小，無彎曲應(yīng)力;②可早期進(jìn)行功能鍛煉;③內(nèi)固定堅(jiān)固，防旋轉(zhuǎn)短縮;④手術(shù)創(chuàng)傷小;⑤多段骨折以交鎖髓內(nèi)針固定，維持脛骨力線，減少軟組織損傷，提高骨折愈合率。靜態(tài)交鎖髓內(nèi)針的特點(diǎn)是骨折的上下端均有螺釘鎖定，從力學(xué)因素看，這一種負(fù)載分擔(dān)裝置最大限度地避免了剪力、扭曲力等有害應(yīng)力，而且有效地克服了應(yīng)力遮擋并控制旋轉(zhuǎn)，使骨折在一個(gè)相對穩(wěn)定的環(huán)境中愈合，加速了骨折愈合時(shí)間。

4.3 關(guān)于進(jìn)釘部位的選擇 脛骨上端膨大且為松質(zhì)骨，脛骨結(jié)節(jié)上呈后傾斜形成解剖斜面，傾斜坡度為20°，此斜面為常規(guī)進(jìn)針點(diǎn)，縱行切開后進(jìn)針比較容易。有人認(rèn)為在髕韌帶偏內(nèi)側(cè)進(jìn)針，但由于屈膝時(shí)韌帶過度緊張，不易操作，不管何種部位進(jìn)針，針尾留在皮質(zhì)外面的長度不應(yīng)該超過2 mm，實(shí)踐證明與之相平或略低效果較好。否則容易損傷髕韌帶及妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)。

4.4 擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓 不擴(kuò)髓者認(rèn)為，脛骨骨折擴(kuò)髓可干擾皮質(zhì)血運(yùn)。而擴(kuò)髓者認(rèn)為，盡管擴(kuò)髓對髓腔內(nèi)血運(yùn)有破壞作用，但血運(yùn)恢復(fù)較快，同時(shí)在擴(kuò)髓過程中的骨屑散布于骨折中，相當(dāng)自體植骨，有利于骨折愈合，且擴(kuò)髓后選用較大直徑的交鎖針，增加固定的穩(wěn)定性，擴(kuò)髓后不會(huì)影響骨折的愈合。本組病例均采用擴(kuò)髓方法。

4.5 復(fù)位及進(jìn)針困難的問題 在復(fù)位過程當(dāng)中，動(dòng)作要輕柔得法，不可粗暴。在穿針的過程中，不能施加較大的旋轉(zhuǎn)力，同時(shí)助手要維持好骨折端及骨折遠(yuǎn)端的位置，互相配合默契。若在透視中證實(shí)針尖穿過骨折端有阻力時(shí)可用拔出器垂直緩慢擊入，較大的骨塊阻撓復(fù)位時(shí)可作小切口整復(fù)。值得注意的是，手術(shù)當(dāng)中不可過分的強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位，否則過多的軟組織剝離會(huì)造成骨折的不愈合或皮瓣壞死。

4.6 靜力和動(dòng)力固定相結(jié)合的原則 跟據(jù)交鎖髓內(nèi)針固定后負(fù)重時(shí)骨折端加壓與否，可將其分為靜力型和動(dòng)力型兩種。在骨折兩端至少有一枚鎖釘，具有防止骨折短縮和旋轉(zhuǎn)移位，起到堅(jiān)強(qiáng)固定作用者稱為靜力固定，多用之于不隱定性骨折、粉碎性、長鈄型或螺旋型骨折等。我們的體會(huì)和做法是，手術(shù)早期采用靜力固定，當(dāng)骨折愈合到一定程度后可撥去一端的靜力鎖釘，改為動(dòng)力固定，并囑患者早期負(fù)重，以增加骨折斷的壓應(yīng)力刺激骨痂生長，促進(jìn)骨折愈合。本組病例均采用此方法使骨折愈合率明顯提高。

4.7 術(shù)后功能鍛煉和負(fù)重的時(shí)機(jī) 術(shù)后功能鍛煉和負(fù)重是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，要根據(jù)具體病情由少到多、由輕到重逐步地增加，待骨折端有骨痂形成后且患肢伸直位抬高無疼痛時(shí)方可加大負(fù)重。對于穩(wěn)定性骨折，如果患者無其他影響活動(dòng)的并發(fā)癥，可于術(shù)后第2天開始在床上進(jìn)行股四頭肌舒縮、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉，傷口拆線后患者即可扶拐行走，3周后患肢可逐漸負(fù)重;對于不穩(wěn)定性骨折或陳舊性骨折，根據(jù)具體情況可在2周后開始進(jìn)行床上的功能鍛煉，6周后可逐漸負(fù)重行走。

［1］葛寶豐，胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)，第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:686-731.

［2］李強(qiáng)，羅先正，劉長貴.擴(kuò)髓的帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨不穩(wěn)定骨折.中華骨科雜志，1997，17:244-247.