胡華東 丁文水

1 與病案有關(guān)的檢查項(xiàng)目

1.1 病案信息管理指標(biāo)

1.1.1 抽查100份連號(hào)病案有無(wú)缺失，反映病案歸檔的及時(shí)性、完整性

1.1.2 查病案歸檔、借閱、復(fù)印制度，了解科學(xué)規(guī)范的管理

1.1.3 現(xiàn)場(chǎng)檢索病案，看是否按ICD-10編目。

2.1 質(zhì)量與效率指標(biāo)

2.1.1 隨機(jī)抽查住院病案計(jì)算入、出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床主要診斷與病理診斷符合率。

2.1.2 隨機(jī)抽查搶救病案，計(jì)算搶救成功率;抽查輸血病案，看成分輸血和輸血適應(yīng)證是否符合標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.3 隨機(jī)抽查產(chǎn)科病案計(jì)算剖宮產(chǎn)率。

2.1.4 抽查手術(shù)病歷，查清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率;看術(shù)前術(shù)后是否按規(guī)定檢查并訪視患者，麻醉記錄單是否規(guī)范，麻醉效果優(yōu)良率是否達(dá)標(biāo)，麻醉期間管理、診斷、處理準(zhǔn)確率是否達(dá)標(biāo);特殊治療病例是否尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)，選擇權(quán);是否落實(shí)圍手術(shù)期制度，保證手術(shù)的安全性，提高手術(shù)質(zhì)量。

2.1.5 查病案看合理用藥合格率;超聲診斷與臨床確診率的符合率;大型X機(jī)檢查陽(yáng)性率。

3.1 核心制度考核指標(biāo)

3.1.1 查會(huì)診單看會(huì)診管理制度

3.1.2 查死亡病案、疑難病案、危重?fù)尵炔“缚此劳霾±懻撝贫?、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度的落實(shí)，并從中檢查三級(jí)醫(yī)師查房制度。

4.1 病案書寫質(zhì)量

4.1.1 抽查運(yùn)行病案及歸檔病案是否按《江西省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》要求書寫。

4.1.2 從病案看護(hù)理文書書寫合格率。

4.1.3 各種檢查報(bào)告單書寫是否規(guī)范。

5.1 技術(shù)水平

5.1.1 查相關(guān)技術(shù)病案看醫(yī)院的診療技術(shù)水平。

2 措施

2.1 成立醫(yī)院評(píng)審辦公室，以江西省《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎(chǔ)，結(jié)合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，不斷學(xué)習(xí)，針對(duì)臨床醫(yī)、護(hù)、技在醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中的問(wèn)題和疑問(wèn)，重申病歷書寫規(guī)范、核心制度落實(shí)，按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效的質(zhì)量監(jiān)控。

2.2 成立病案質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷的質(zhì)量控制，病案專家負(fù)責(zé)歸檔病案質(zhì)量的評(píng)審，嚴(yán)格執(zhí)行病歷四級(jí)監(jiān)控［2］:一級(jí)監(jiān)控由病房主治醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，對(duì)每份病歷出科前進(jìn)行全面自查簽字，并對(duì)每份病歷進(jìn)行評(píng)分;二級(jí)監(jiān)控由副主任以上醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)，對(duì)出科病歷再次進(jìn)行審查并簽字;三級(jí)監(jiān)控由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)檢查;四級(jí)監(jiān)控由病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)，對(duì)病案書寫的完整性及規(guī)范化進(jìn)一步審核。