肖航 鐘波 韓良波

高血壓腦出血是臨床上較為常見疾病，約占全部腦卒中的15% ～30%，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血在臨床上應(yīng)用逐漸廣泛，其方法不同，特點(diǎn)各異。本組病例分析自2007～2010年106例高血壓腦出血，分別在立體定向下及軟通道錐顱穿刺下行血腫抽吸，總結(jié)其療效及并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高血壓腦出血106例，其中男59例，女47例;年齡38～79歲，平均年齡63.5歲;既往均具有高血壓病史?；颊咝g(shù)前意識(shí)狀態(tài):Ⅱ級(jí)47例，Ⅲ級(jí)54例，Ⅳ級(jí)5例。CT［1］檢查血腫位于基底節(jié)66例，丘腦23例，皮層17例。血腫位于殼核局限型9例，殼核內(nèi)囊型41例，殼核腦室型16例;丘腦局限型6例，丘腦內(nèi)囊型8例，丘腦腦室型9例;血腫量按多田公式計(jì)算約20～80 ml。手術(shù)治療時(shí)間3 h～5 d，其中超早期(≤6 h)17例，急性期(7～24 h)21例，早期59例，延期(≥3 d)9例

1.3 手術(shù)方法 隨機(jī)應(yīng)用立體定向法治療高血壓腦出血39例，軟通道錐顱法67例。立體定向法采用安科602型立體定向儀，安裝頭架行CT掃描后，讀取立體定向儀坐標(biāo)值x、y、z，取額部切口，顱骨鉆孔后調(diào)節(jié)坐標(biāo)值x、y、z，血腫穿刺針穿刺血腫，血腫腔內(nèi)置引流管備用;軟通道錐顱法錐顱點(diǎn)取顳部者53例，額部者14例，先據(jù)CT片選擇最大血腫CT斷層行體表定位，再取額或顳部穿刺點(diǎn)行顱骨錐顱，在CT引導(dǎo)下穿刺血腫，據(jù)血腫位置調(diào)整穿刺引流管;兩種方法術(shù)中抽吸血腫量的50% ～70%，術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，視殘余血腫量多少而血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬單位，1～3 d后拔管，術(shù)后脫水降顱壓、抗感染、降血壓等對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

兩種方法血腫消除時(shí)間3～16 d，基本痊愈19例，顯著進(jìn)步46例，進(jìn)步29例，無變化8例，死亡1例，放棄治療3例。門診或家庭隨訪87例，按日常生活活動(dòng)量表(ADL)Barthel指數(shù)(BI)計(jì)分［2］:ADL1(恢復(fù)日常生活)26 例，ADL2(日常生活自理)34例，ADL3(生活需要幫助，可扶行)18例，ADL4(有意識(shí)，但臥床不起)6例，ADL53例。立體定向法穿刺道出血1例，術(shù)后再出血2例，無感染病例;軟通道錐顱法穿刺道出血5例，術(shù)后再出血4例，感染2例。穿刺道出血因量少(＜10 ml)均采用保守療法，術(shù)后再出血病例采用去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)5例，1例行保守治療后痊愈。

3 討論

高血壓腦出血是急性腦血管疾病中病死率和傷殘率最高的疾病，約有70%左右的出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，腦出血時(shí)，血腫及周圍水腫組織的壓迫，超過顱內(nèi)可緩沖空間，引起顱內(nèi)壓急劇升高，乃至腦干功能受損出現(xiàn)腦疝，危急生命。大多神經(jīng)外科學(xué)者認(rèn)為，盡早清除腦內(nèi)血腫，解除壓迫，是減少死殘率的有效方法。針對(duì)高血壓腦出血的手術(shù)方式主要有標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù) 、小骨窗開顱血腫清除術(shù)及各種血腫穿刺引流術(shù)［3，4］等，手術(shù)的主要目的就是解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，減少血腫分解物對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害;其次是止血，防止再出血。目前各種血腫穿刺引流術(shù)在臨床上應(yīng)用逐漸廣泛，如內(nèi)窺鏡手術(shù)、立體定向手術(shù)、軟通道及硬通道血腫抽吸術(shù)等。在大多數(shù)醫(yī)院中，立體定向手術(shù)、軟通道及硬通道血腫抽吸術(shù)應(yīng)用較為廣泛，與常規(guī)開顱手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費(fèi)少的特點(diǎn)。我院總結(jié)分析106例高血壓腦出血穿刺手術(shù)，體會(huì)到立體定向手術(shù)具有定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，穿刺及抽吸血腫可一次完成，因而發(fā)生出血及感染的機(jī)會(huì)較少;而軟通道錐顱法因定位存在較大誤差，常需在CT引導(dǎo)下調(diào)整引流管位置，隨操作機(jī)會(huì)的增多，其出血及感染機(jī)率亦會(huì)相應(yīng)增多，若條件允許可盡量采用立體定向法。

［1］隋邦森.腦血管疾病-CT、MRI、DSA與臨床.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:197-199.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議:腦卒中臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).中華神經(jīng)外科雜志，1996，29(6):387-390.

［3］杜建新，凌峰，諶燕飛，等.小骨窗開顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療腦出血療效的對(duì)比研究.中國(guó)腦血管雜志，2004，1:292-294.

［4］劉萍，李效蘭.腦出血繼續(xù)出血109例臨床分析.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2003，16:167-168.