何英凱

肝膽管結(jié)石59例外科治療體會

何英凱

目的探討肝膽管結(jié)石的手術(shù)方法，并分析其手術(shù)方式選擇及時機選擇。方法59例患者均行手術(shù)治療。行膽總管切開取石T管引流術(shù)11例，膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)31例，左外葉或左半肝不規(guī)則切除15例。結(jié)果全組患者切口感染1例，膽道出血1例，膽腸吻合口瘺1例，死亡2例，1例死于術(shù)中膽道出血，1例死于膽總管十二指腸吻合口瘺，其余均治愈。全組53例患者得到隨訪，隨訪6個月～2年，并發(fā)癥總發(fā)生率11.32%(6/53)，主要并發(fā)癥為傷口感染、膽漏、膽道出血和腹腔感染。結(jié)石殘留率31.15%(17/53)。結(jié)論針對每例肝膽管結(jié)石患者采取最適宜和最安全有效的個體化外科治療手段是治療肝膽管結(jié)石較為有效的手術(shù)方式。

肝膽管結(jié)石;外科治療

肝膽管結(jié)石病在結(jié)石性膽道病中占有較高的發(fā)病率。由于解剖位置特殊、病理變化復(fù)雜、對肝臟乃至對全身損害大，臨床實踐表明，肝切除術(shù)已成為治療肝膽管結(jié)石病的主要手術(shù)方式［1］。對于累及二葉或二葉以上的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病，有的需要切除二處或二處以上病變肝臟才能達到治療目的［2］。本院在2005年5月至2008年12月行59例手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石病，就有關(guān)治療體會分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組59例，男性19例，女性40例;年齡19～83歲，平均42.5歲，病程3個月～18年，本次發(fā)病距入院時間1～11 d，平均5.2 d。既往有肝外膽管切開取石手術(shù)史1次者12例，2次及2次以上者4例。所有患者均伴有不同程度的黃疸，中度以上黃疸45例(76.27%)。所有患者除常規(guī)肝、腎功能等檢查外，術(shù)前影像學(xué)檢查包括:B超、CT、ERCP(逆行胰膽管造影)、MRCP(磁共振胰膽管造影)。左、右肝管有結(jié)石41例，單純左肝管結(jié)石6例，右肝管結(jié)石12例，其中肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝外膽管結(jié)石25例;合并左肝管狹窄8例，右肝管狹窄例6例，肝門部膽管狹窄2例。

1.2 方法 59例患者均行手術(shù)治療。行膽總管切開取石T管引流術(shù)11例，膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)31例，左外葉或左半肝不規(guī)則切除15例(其中2例同時又行內(nèi)引流術(shù))，15例肝切除中行左肝外葉切除8例(53.33%)，左半肝切除4例(26.67%)，右半肝切除1例(6.67%)，肝方葉切除1例(6.67%)，其他肝切除術(shù)1例(6.67%)。纖維膽道鏡術(shù)中經(jīng)切開的膽總管、肝總管或肝創(chuàng)面的膽管檢查及取石，術(shù)后經(jīng)T管竇道取石。所行內(nèi)引流術(shù)式分別為:膽總管十二指腸吻合術(shù)12例，膽管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)18例(其中14例行膽腸盆式吻合，4例預(yù)置空腸皮下盲襻)，膽管空腸襻式吻合1例;急診手術(shù)18例(30.5%)，限期手術(shù)10例(28.67%)，擇期手術(shù)31例(62%)。

2 結(jié)果

全組患者切口感染1例，膽道出血1例，膽腸吻合口瘺1例，死亡2例，1例死于術(shù)中膽道出血，1例死于膽總管十二指腸吻合口瘺，其余均治愈。全組53例患者得到隨訪，隨訪6個月～2年，并發(fā)癥總發(fā)生率11.32%(6/53)，主要并發(fā)癥為傷口感染、膽漏、膽道出血和腹腔感染。結(jié)石殘留率31.15%(17/53)。

3 討論

通常認為，肝膽管結(jié)石的病因與膽管的感染、梗阻、膽道寄生蟲病密切相關(guān)。膽道感染作為首要病因尤其重要;膽管有相對狹窄者，其結(jié)石的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較高［3］。

手術(shù)切除是治療局限性肝膽管結(jié)石最有效、最徹底的方法。雖然非手術(shù)方法也可以達到較好的結(jié)石清除率，但由于病灶未清除，特別是膽管狹窄未能有效清除，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。經(jīng)典的膽道術(shù)式是以膽管切開取石、膽管狹窄的修復(fù)整形、膽道空腸Roux-en-Y吻合進行膽道重建等三個基本步驟為核心，強調(diào)最大限度地清除伴有結(jié)石、狹窄膽管的病灶。在膽管的修復(fù)和重建上，應(yīng)盡量符合以下基本要求:吻合口足夠大，以利日后殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石的排出;最大程度地減少對剩余膽管的損傷，保證剩余膽管有充足的血運，以避免日后膽管因缺血、壞死造成再狹窄和復(fù)發(fā)結(jié)石。肝膽管結(jié)石病手術(shù)時機的把握應(yīng)遵循盡早的原則，最佳時機是在出現(xiàn)各種并發(fā)癥之前。當CT明確診斷為肝膽管結(jié)石時。但由于肝膽管結(jié)石解剖復(fù)雜，影像學(xué)診斷存在誤差，以及手術(shù)者經(jīng)驗缺乏等原因，不少患者術(shù)后結(jié)石殘留、殘存膽管梗阻造成引流不暢，導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥，所以術(shù)前對結(jié)石分布進行明確診斷，選擇合理手術(shù)方案對提高治療效果至關(guān)重要［4］。

肝膽管結(jié)石疾病具有很強的個體化特點。肝膽管結(jié)石的外科治療手段應(yīng)遵從循證醫(yī)學(xué)的原則，以“去除病灶、解除梗阻、通暢引流”為目的，運用最新、最有力的醫(yī)學(xué)證據(jù)。針對每例肝膽管結(jié)石患者采取最適宜和最安全有效的個體化外科治療手段。使其真正獲得徹底性的治療。

［1］黃志強.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的進展.中國實用外科雜志，2004，24(2):65-66.

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.肝膽管結(jié)石病診斷治療指南.中華消化外科雜志，2007，6(2):156-161，封3.

［3］何振平.肝膽管結(jié)石的病因、病理及分型.腹部外科，2007，20(6):328-329.

［4］潘修勇.肝膽管結(jié)石的病因及治療方案的選擇.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5(22):165-168.

642450四川省威遠縣人民醫(yī)院