許東成

高血壓腦病是指血壓急劇升高而引起的暫時(shí)性腦功能障礙綜合征，可并發(fā)腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，甚至腦疝的形成，是高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］，若處理不及時(shí)或選擇不適當(dāng)?shù)慕祲核幬镏委?，將可能?dǎo)致腦病的不可逆發(fā)展及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。2005年1月至2008年12月我院收治55例高血壓腦病患者，經(jīng)過(guò)快速診斷和系統(tǒng)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 55例高血壓腦病患者，男35例，女20例;年齡17～83歲，平均50歲，發(fā)病時(shí)間4 h～2 d。原發(fā)性高血壓病37例，急性腎小球腎炎8例，慢性腎病6例，嗜鉻細(xì)胞瘤2例，妊娠高血壓綜合征2例。本組患者就診時(shí)收縮壓為200～260 mm Hg，舒張壓為120～160 mm Hg。多數(shù)患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的頭痛、伴有惡心、嘔吐少數(shù)患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、視物不清、癲癇，昏迷，體征表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、Babinski征陽(yáng)性、偏癱及抽搐。

1.2 臨床診斷 依據(jù)下列表現(xiàn)診斷高血壓腦病:①血壓急劇升高，收縮壓＞200 mm Hg和(或)舒張壓＞120 mm Hg;②伴有頭痛、意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀、眼底改變;③排除腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT或MRI檢查提示特異性水腫位于頂枕葉白質(zhì);④經(jīng)積極降壓治療后，癥狀可迅速好轉(zhuǎn)或大部分緩解。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 所有高血壓腦病患者收住入院。立即量取血壓，給予低至中流量吸氧建立靜脈通道;頭抬高15°～20°;持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每隔10～15 min量血壓1次;同時(shí)留取患者血液與尿液進(jìn)行相關(guān)檢測(cè);眼底檢查明確視乳頭出血、滲出情況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量。患者煩躁不安給予地西泮10 mg或苯巴比妥100 mg肌注。

1.3.2 降壓藥治療 根據(jù)患者高血壓腦病的不同病因、年齡、高血壓病程、是否合并存在心、腎功能障礙等情況，選擇合適的短效靜脈降壓藥物，同時(shí)確定目標(biāo)降壓值，依據(jù)患者的不同臨床特點(diǎn)在2～4 h內(nèi)將血壓降至140～160/90～1 10mmHg，使平均動(dòng)脈壓維持在60～130 mm Hg。所有降壓藥物經(jīng)微泵靜脈輸入，根據(jù)血壓下降隋況進(jìn)行精確用藥調(diào)節(jié)。

1.3.3 腦水腫治療 患者出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓的癥狀與體征，立即給予呋塞米40～80 mg靜注，或20%甘露醇250 ml快速靜脈滴注，每6 h重復(fù)1次，出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷者給予冰帽頭部降溫。

2 結(jié)果

55例高血壓腦病患者經(jīng)降壓及對(duì)癥處理后，全部患者在4～48 h內(nèi)緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。病情緩解后根據(jù)不同患者的臨床特點(diǎn)選擇不同的口服降壓藥進(jìn)行后續(xù)治療。

3 討論

高血壓腦病的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前傾向于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰學(xué)說(shuō)［2］。其治療目標(biāo)是在30 min～4 h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降至下降不超過(guò)25%，在隨后的4～24 h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為140/100mmHg［3］。迅速有效的降壓治療，腦水腫和顱內(nèi)高壓逐漸消失，臨床癥狀和體征大多數(shù)在可在72 h內(nèi)消失。短效靜脈降壓藥的選擇是提高高血壓腦病治療的關(guān)鍵。①高血壓腦病合并腎功能不全:首選使用時(shí)烏拉地爾(壓寧定)，避免使用硝普鈉。烏拉地爾通過(guò)激動(dòng)中樞5-羥色胺-IA受體，抑制延髓心血管中樞的交感神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)作用，防止反射性心動(dòng)過(guò)遮阻斷外周血管的α1受體擴(kuò)張外周血管，同時(shí)不增加顱內(nèi)壓，擴(kuò)張腎血管增加腎血流，促進(jìn)尿鈉排泄。硝普鈉在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物氰化物經(jīng)肝臟代謝為硫氰酸鹽，全部需經(jīng)腎臟排出，會(huì)加重和損害腎功能，應(yīng)盡量避免使用;②高血壓腦病合并心功能不全:首選使用硝酸甘油，該藥能夠迅速擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能。另外卡托普利針劑的急性降壓效果明顯，對(duì)伴有心衰患者適用;③嗜鉻細(xì)胞瘤并發(fā)高血壓腦病:嗜鉻細(xì)胞瘤釋放兒茶酚胺增多，導(dǎo)致血壓急劇升高致高血壓腦病者首選酚妥拉明;④妊娠高血壓綜合征并發(fā)高血壓腦病妊娠并發(fā)高血壓腦病治療時(shí)首先考慮母親與胎兒的安全，避免發(fā)生子癇，因此首選硫酸鎂治療。硝普鈉或硝酸甘油靜滴亦可選用，降壓過(guò)程中避免血壓下降太快，以免影響胎兒血供。此外，高血壓腦病的降壓治療過(guò)程需要得到精確調(diào)控，因此最好使用微泵靜脈輸入治療，根據(jù)血壓變化情況，迅速調(diào)整藥物輸入濃度，從而避免血壓下降過(guò)快或降壓治療效果不佳的情況。

［1］中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版).高血壓雜志，2005，134(增刊):2-14

［2］Sheth RD，Riggs JE，Bodenstenier JB，eta1.Parietal occiPita1 edema in hypert-ensive encepha1opathy:a Pathogenic mechanism.EurNeuro1，1996，36:25-28.

［3］Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，eta1.The seventh report of the joint national Committee on Prevention，detection，eva1uation.and treatment of high b1ood pressure .JAMA，2003，2 89:2560-2572.