蔡貞姬

1 資料和方法

60例卒癲癇男性35例，女性25例，年齡60～84歲，我們回顧性總結(jié)其病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、腦電圖檢查結(jié)果、危險因素及臨床特點。

2 結(jié)果

病因明確者59例，其中腦血管病40例(腦梗死25例，腦出血13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦血管畸形1例)，其年齡均≥60歲，腦腫瘤5例(3例年齡 ＞60歲)，腦萎縮1例(84歲)，腦外科手術(shù)后3例(2例年齡＞60歲)，腦外傷3例，一氧化碳中毒2例，尿毒癥2例(1例年齡＞60歲)，顱內(nèi)感染2例，原因不明者1例。全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作10例，單純部分性發(fā)作40例，復(fù)雜部分性發(fā)作8例，部分發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作1例，持續(xù)狀態(tài)1例。發(fā)病初期意識障礙10例次，頭痛、嘔吐20例次，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性定位體征者42例次，腦膜刺激征(+)5例次。伴高血壓25例次，心房纖顫9例次，糖尿病10例次，冠心病18例次，肺疾患5例次，影像學(xué)檢查異常51例，病灶位于皮層或波及皮層52例，深部2例。其中40例發(fā)作期間行腦電圖檢查，異常者32例，其中廣泛異常5例，局限性異常27例，異常腦電圖主要表現(xiàn)為慢波增多，22例出現(xiàn)癲癇樣波。對早期發(fā)作患者以治療原發(fā)病為主，配合靜脈注射地西泮和肌肉注射魯米那，晚期發(fā)作至恢復(fù)期仍反復(fù)發(fā)作者予以正規(guī)抗癲癇治療。

3 討論

本文結(jié)果顯示，年齡≥60歲的老年人癲癇發(fā)作病因明確者占絕大多數(shù)，以腦血管病、腦腫瘤及腦變性病為主，一些伴隨疾病使其驚劂閾值下降，也是癲癇發(fā)作的原因之一。病因不明者較以往文獻(xiàn)報道比例低，可能與近年來影像學(xué)發(fā)展有關(guān)。老年人癲癇患者體檢時神經(jīng)系統(tǒng)定位體征明顯，且發(fā)作類型以部分發(fā)作伴或不伴全身發(fā)作多見，這與其病因及病變部位多位于皮層或波及皮層有關(guān)，發(fā)作期間腦電圖異常率較高，但多以慢波增多為主，而癲癇樣波出現(xiàn)率并不高，提示老年人癲癇發(fā)作不僅要注意癲癇樣波，更要注意慢波，并需積極尋找病因。

卒中后癲癇發(fā)作分為早發(fā)性癲癇(一般定義為卒中后2周內(nèi)發(fā)作)和遲發(fā)性癲癇(卒中2周后發(fā)病)，早發(fā)性癲癇多數(shù)于起病后3周內(nèi)發(fā)作，遲發(fā)性癲癇多見于卒中后6個月，卒中癲癇發(fā)作可發(fā)生于卒中任何時期，部分患者表現(xiàn)為自發(fā)或主要癥狀，卒中發(fā)病時即出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者，再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險增高，以癲癇為首發(fā)癥狀者約占6%。Sun等認(rèn)為，PSE有2個高峰，第1個高峰在發(fā)病24 h內(nèi)，第2個高峰在6～12個月，＞3%的PSE發(fā)生在卒中后1年內(nèi)，2%出現(xiàn)在卒中2年以后。

皮質(zhì)部位是PSE最明確的危險因素之一。Feleppa［2］等認(rèn)為，PSE高發(fā)率與前循環(huán)大面積腦梗死，尤其是靠近額葉、顳葉的廣泛皮質(zhì)梗死有關(guān)，多個腦葉受累的患者PSE的發(fā)生率較高。蛛網(wǎng)膜下腔出血及病變范圍較大者易導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，壓迫鄰近組織、使之移位，引起腦組織循環(huán)障礙，繼而累及皮質(zhì)，導(dǎo)致癇性發(fā)作。卒中部位與癲癇發(fā)生密切相關(guān)，腦葉卒中最易導(dǎo)致癲癇發(fā)作。腦梗死直徑≥2 cm的患者PSE發(fā)生率高于腦梗死病灶直徑＜2 cm的患者(P＜0.01)。Lossins等對腦梗死后癇性發(fā)作的研究提示，卒中嚴(yán)重程度是發(fā)生PSE的預(yù)測因素。譚家香［3］等報道，腦出血量大于40 ml的患者PSE發(fā)生率為22.3%，明顯高于腦出血量小于40 ml的患者，后者PSE發(fā)生率僅為3.1%。雖腦小腦對癇性發(fā)作有抑制作用，但在觀察病例中仍有1例小腦出血后出現(xiàn)癲癇發(fā)作。腦干病變極少出現(xiàn)癲癇，但觀察病例中也有1例腦橋出血患者表現(xiàn)為強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，推測可能因為病變間接刺激大腦半球，繼發(fā)腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)缺血缺氧引發(fā)癇性放電。

常見的PSE為部分性發(fā)作，全面性發(fā)作或部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)，失神發(fā)作和精神運(yùn)動性發(fā)作較少見。其中，出血性卒中患者全面性發(fā)作較多見，缺血性卒中患者以局限性發(fā)作為主，王學(xué)峰［4］等認(rèn)為，PSE以部分性發(fā)作為主，多為單純性部分性發(fā)作。近50%的部分性發(fā)作患者繼發(fā)全面性發(fā)作，而僅僅表現(xiàn)為全面性發(fā)作者約占19%。癲癇發(fā)作類型與腦組織直接受損部位有關(guān)，如復(fù)雜部分性發(fā)作主要見于顳葉病變，單純部分性發(fā)作主要見于顳葉和頂葉病變。皮質(zhì)損害多表現(xiàn)為全面性發(fā)作，而皮質(zhì)下?lián)p害表現(xiàn)為部分性發(fā)作。單純運(yùn)動性發(fā)作和單純運(yùn)動性發(fā)作繼發(fā)強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作患者局部抽搐的肢體均位于癱瘓側(cè)，與臨床病灶定位診斷一致，提示抽搐部位有助于病灶定位診斷。

4 結(jié)論

老年人癲癇發(fā)作主要有以下特點:①癲癇發(fā)作常為一些疾病的首發(fā)癥狀，需注意基礎(chǔ)疾病的診治;②病因多明確，腦卒中占首位、腦腫瘤及腦變性病次之;③臨床發(fā)作類型以部分性發(fā)作伴或不伴全身性發(fā)作為主;④當(dāng)伴隨其他疾病時其癲癇發(fā)作的發(fā)生率增加;⑥多伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征;⑥影像學(xué)檢查陽性率高，病變部位多位于皮層或波及皮層;⑦腦電圖檢查發(fā)作間期異常率高，但主要以慢波增多為主;⑧對急性期出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，經(jīng)對癥和針對基礎(chǔ)病的治療后，?？刹辉侔l(fā)作。對反復(fù)發(fā)作的及疾病恢復(fù)期出現(xiàn)的需系統(tǒng)抗癲癇治療。

Ryvlin等認(rèn)為，老年患者推薦使用新型AED、拉莫三嗪較卡馬西平更易耐受，且能延長發(fā)作間歇期，加巴噴丁是治療遲發(fā)性癲癇發(fā)作安全、有效、耐受性好、并可單獨使用的藥物。

癲癇發(fā)作對卒中的預(yù)后影響尚未明確，有些研究認(rèn)為癲癇發(fā)作意味著更高的病死率和更重的神經(jīng)功能缺損，而有的研究認(rèn)為癲癇發(fā)作是缺血半暗帶增大的一種臨床表現(xiàn)。更多的資料支持前一種結(jié)果。

［1］Silverman IE，Restrepo L，Mathews Gc.Poststroke seizures.Arch Neurol，2002，59:195-201.

［2］Feleppa M，Pi Iorio W，Saracino DM.Early Postsroke seizures.Clin Exp H ypertens，2006，28:265-270.

［3］譚家香，李麗萍，李玲.腦卒中后癲癇186例臨床特點:廣東醫(yī)學(xué)，2002，23:934-936.

［4］王學(xué)峰，肖波，孫紅斌.難治性癲癇.上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002:144.