劉宏建

河南商丘市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 商丘 476000

矢狀竇旁腦膜瘤占顱內(nèi)腦膜瘤的17%～20%,其基底部起源于矢狀竇外側(cè)壁及其鄰近硬腦膜,分布于由凸面硬腦膜,矢狀竇外側(cè)壁和大腦鐮形成的矢狀竇區(qū)。腫瘤血運(yùn)豐富,由頸內(nèi)、頸外雙重動(dòng)脈系統(tǒng)供血,腫瘤往往不同程度地侵犯矢狀竇及其重要的皮質(zhì)回流靜脈,特別是位于上矢狀竇中后1/3者,手術(shù)根治較為困難?；仡櫺苑治?5例矢狀竇旁腦膜瘤的臨床資料(部分病例取自天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腦系外科)[1],并就如何提高矢狀竇旁腦膜瘤的手術(shù)全切率與術(shù)后療效進(jìn)行討論?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例患者,男17例,女18例;年齡16～78歲,平均46.2歲;病程1個(gè)月～6年,平均23個(gè)月。主要臨床表現(xiàn):頭痛27例,運(yùn)動(dòng)障礙 23例,肢體感覺(jué)障礙9例,癲發(fā)作6例,顱骨近中線骨性包塊2例,精神障礙 2例,大小便失禁2例。

1.2 影像學(xué)檢查 全部病例均行頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描,15例行頭顱CT、頭顱X線檢查見(jiàn)骨質(zhì)增生或破壞6例;腫瘤位于右側(cè)15例,左側(cè)20例,9例行DSA檢查,顯示 頸內(nèi)外動(dòng)脈雙重供血,大多數(shù)見(jiàn)腫瘤染色;前1/3竇腔完全閉塞2例,中后1/3竇腔部分閉塞3例。大多數(shù)腫瘤周緣代償靜脈環(huán)繞迂曲,端端吻合成網(wǎng),分別匯入上矢狀竇、蝶頂竇及竇匯。

1.3 手術(shù)方法 矢狀竇旁腦膜瘤患者均置于12°～15°的頭高腳低位,勿使頸部扭曲,以保證靜脈回流。位于前1/3及中1/3矢狀竇旁腦膜瘤患者,均取仰臥位,后1/3矢狀竇旁腦膜瘤取俯臥位,依腫瘤部位不同,形成額、額頂、頂枕部馬蹄形皮瓣,皮膚切口均過(guò)中線,雙側(cè)矢狀竇旁腦膜瘤采用相應(yīng)的寬冠狀皮瓣。沿腫瘤邊緣0.5～1 cm將硬腦膜切開(kāi),對(duì)回流靜脈充分保護(hù),盡量不要切斷,阻斷供血?jiǎng)用},之后找到腫瘤與腦組織之間的蛛網(wǎng)膜界面,利用該界面分離并切除腫瘤。如腫瘤過(guò)大,則利用超聲吸引器或鈥激光等分塊瘤內(nèi)切除,讓附著在竇壁的少部分腫瘤暫時(shí)殘留,瘤體切除后,再在顯微鏡下仔細(xì)剝離,同時(shí)對(duì)侵及的瘤壁作修復(fù)處理。

2 結(jié)果

35例腦膜瘤均全部切除,按照 Simpson切除分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2],本組I級(jí)切除21例(60%),II級(jí)切除 11例(31.4%),III級(jí)切除3例(8.6%),其中良性 33例,惡性2例。本組中術(shù)后9例出現(xiàn)暫時(shí)性偏癱,2周內(nèi)水腫期過(guò)后恢復(fù);1例出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),經(jīng)康復(fù)治療基本恢復(fù),術(shù)后隨訪2個(gè)月～3年,其中29例恢復(fù)后有工作能力或生活自理,3例遺留不同程度肢體功能障礙,1例惡性腦膜瘤術(shù)后7個(gè)月因腫瘤復(fù)發(fā)未治療而死亡。

3 討論

3.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 了解腫瘤的血供及與周圍腦組織和血管的關(guān)系,特別是與矢狀竇的關(guān)系是手術(shù)成功的前提。術(shù)前CT、MRI檢查可明確腫瘤的部位、大小,MRI強(qiáng)化還可以明確腦膜尾征范圍,指導(dǎo)改良Simpson 0級(jí)切除范圍。數(shù)字減影腦血管造影(DSA)曾被認(rèn)為是判斷腫瘤血供、矢狀竇通暢及側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn),磁共振腦血管成像(M RA)無(wú)創(chuàng)及費(fèi)用較低,更易于在臨床開(kāi)展[3]。近年 MRV、磁共振數(shù)字減影血管造影(magnetic resonance digital subtraction angiography,MRDSA)等技術(shù)為臨床計(jì)劃手術(shù)方案提供了直觀、可靠的依據(jù),又進(jìn)一步研究和推廣的價(jià)值[4]。本病血供豐富,腫瘤壓迫侵蝕矢狀竇造成部分或者全部阻塞,其周圍慢慢形成代償性靜脈回流系統(tǒng)。表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)靜脈與鄰近的表淺皮層靜脈、深部腦室和腦池靜脈間異常增粗的吻合支,甚至通過(guò)腦膜靜脈、板障靜脈回流到頸外靜脈系統(tǒng)。對(duì)于矢狀竇完全阻塞的病人,手術(shù)時(shí)必須保護(hù)好這些代償性增粗的回流靜脈,甚至在設(shè)計(jì)頭皮及處理硬腦膜時(shí)就應(yīng)注意,如果手術(shù)時(shí)先阻斷了這些回流血管,將導(dǎo)致術(shù)中難以控制的大出血或術(shù)后腦水腫[5]。因此矢狀竇旁腦膜瘤通過(guò)術(shù)前各種影像學(xué)檢查了解腫瘤的供應(yīng)血管和回流血管,或者通過(guò)術(shù)前介入拴塞供血?jiǎng)用}為手術(shù)提供充分的準(zhǔn)備。

3.2 保護(hù)和妥善處理好矢狀竇是手術(shù)成功關(guān)鍵所在 首先是防止開(kāi)顱時(shí)對(duì)矢狀竇的意外損傷;其次是在切除矢狀竇壁以外腫瘤后,對(duì)已受腫瘤侵潤(rùn)的矢狀竇及竇內(nèi)部分腫瘤組織的處理,可因矢狀竇受累部位與程度不同,分別予矢狀竇切除、矢狀竇側(cè)壁切除、矢狀竇側(cè)壁電凝或血管移植,重建矢狀竇等方法[6]。例如,對(duì)于前1/3矢狀竇腦膜瘤及證實(shí)矢狀竇完全閉塞的中后1/3矢狀竇旁腦膜瘤應(yīng)行手中的切除;對(duì)于僅有矢狀竇側(cè)壁受累,而矢狀竇仍通暢者行矢狀竇側(cè)壁切除。具體方法是臨時(shí)阻斷矢狀竇兩端,一邊切除被侵犯的矢狀竇壁,并取出突入竇腔內(nèi)的腫瘤組織,一邊修補(bǔ)縫合或者重建矢狀竇壁。在處理缺損的矢狀竇壁時(shí),若缺損較小,可直接縫合,若缺損較大可用顳肌筋膜、骨膜等自體筋膜或人工腦膜予以修補(bǔ),也可行矢狀竇重建。

3.3 矢狀竇及回流靜脈處理 對(duì)受累矢狀竇及回流靜脈處理時(shí)神經(jīng)外科醫(yī)生的兩難選擇。保護(hù)這些結(jié)構(gòu)意味著小塊腫瘤殘存及較高的復(fù)發(fā)率,過(guò)分積極的全切可能會(huì)造成嚴(yán)重的術(shù)后腦腫脹及偏癱。Sidou等指出腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是未能根治性切除,而腫瘤的組織學(xué)分型、分級(jí)乃次要因素或無(wú)關(guān),強(qiáng)調(diào)重建須在包括竇腔完全閉塞在內(nèi)的任何可能情況下施行。Schmid Elsaesser等反對(duì)等待矢狀竇完全閉塞后二期手術(shù)的做法,認(rèn)為當(dāng)竇腔最終完全閉塞后,其鄰近的重要橋靜脈均被瘤體侵犯,根治性切除已不可能;且腫瘤可能復(fù)發(fā)、手術(shù)多次而未發(fā)生竇腔閉塞;根治性切除同時(shí)靜脈竇重建則無(wú)需術(shù)后放療。雖然更加積極的手術(shù)操作可降低復(fù)發(fā)但致殘、致死的報(bào)道相對(duì)增多 ,隨著立體定向放射外科地發(fā)展,少許殘留的腫瘤有了更加有效的治療手段[7]。

3.4 減少對(duì)腦皮質(zhì)醫(yī)源性損傷 以保護(hù)大腦半球的功能。如避免通過(guò)腦壓板強(qiáng)力牽拉大腦半球內(nèi)側(cè)面方式暴露腫瘤,盡量減少牽拉時(shí)間并注意牽拉強(qiáng)度;腦棉做好暴露腦皮質(zhì)的保護(hù),防止皮層失水。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:464-466.

[2]Nakau H,Miyazawa T,T amai S,et al.Pathologic significance of meningeal enhancement(“flare sign”)of meningiomas on MRI[J].Surg Neurol,1997,48(6):584-591.

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[4]于群,孔祥泉,劉定西,等.磁共振腦靜脈系血管成像技術(shù)及其臨床應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38(12):1243-1247.

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[7]王鵬,李鵬,佘春華,等.矢狀竇旁腦膜瘤的顯微手術(shù)治療[J].中國(guó)腫瘤臨床,2007,34(22):1289.