揭 毅 張其梅

1)湖北宜昌市中心人民醫(yī)院 宜昌 443003 2)三峽大學第一臨床醫(yī)學院神經(jīng)內科 宜昌 443003

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是較常見腦血管病之一。約占急性腦卒中的10%,占出血性卒中的20%。據(jù)有關資料報道SAH發(fā)病后28 d內的總病死率為41.7%。2008—2009年我科共收治SAH患者30例,現(xiàn)將有關臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008—2009年我科共收治自發(fā)性SAH患者30例,均經(jīng)頭CT或腰穿證實,其中男17例,女13例,首次出血患者28例,再次出血患者2例,既往有高血壓17例,糖尿病6例,冠心病2例,活動及情緒激動情況下發(fā)病21例,安靜情況下發(fā)病9例,自發(fā)性SAH的Hess臨床分級符合Ⅱ級14例,Ⅲ級10例,Ⅳ級4例,Ⅴ級2例。死亡2例。

1.2 癥狀及體征 30例中頭痛者 25例(83.3%),意識障礙6例(20%),動眼神經(jīng)麻痹3例(10%),抽搐1例(3.3%),血管痙攣腦梗死3例(10%),腦積水2例(6.7%),出現(xiàn)應激性潰瘍的7例(23.3%),精神癥狀 3例(10%),低鈉血癥1例(3.3%)。

1.3 診斷 30例患者均符合中華醫(yī)學會第2次腦血管病會議確定的診斷標準[1]。其中28例頭CT檢查結果證實,2例CT不能確診而臨床又不能排除的疑似病例行腰穿后明確診斷。25例患者行腦血管造影檢查,出血后48 h內檢查5例,2周內18例,1月后2例。造影檢查結果發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤20例,其中頸內動脈后交通段10例,頸內動脈眼動脈段3例,前交通動脈瘤7例,造影檢查陰性5例。

1.4 治療方法 (1)安靜休息,發(fā)病后應絕對臥床休息4～6周,減少探視。(2)躁動病人給予亞冬眠治療。(3)保持二便通暢。(4)脫水降顱內壓:用20%甘露醇125 ml靜滴,1次/4～6 h,甘油果糖 250 ml,每日 1次/8～12 h,同時注意液體出入平衡,糾正水、電解質紊亂,18例患者行腦脊液置換治療。(5)抗纖溶藥物:6-氨基己酸12 g,2次/d,推遲血塊溶解和防止再出血。(6)預防性應用鈣拮抗劑防止或者減少出血造成的腦血管痙攣,尼莫地平持續(xù)靜脈泵入2周后改口服。(7)調整血壓水平:避免疼痛等誘因后,平穩(wěn)降壓,避免血壓劇烈波動。防治腦積水:乙酰唑胺0.25 g,3次/d,2例急性腦積水患者行腦室穿刺引流。(8)預防和治療肺部感染、應激性潰瘍。(9)病因治療:起病后積極早期完善腦血管造影檢查,25例腦血管造影中有20例發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤,16例患者行血管內栓塞術,2例患者行外科手術夾畢術,術后予以腦脊液置換治療。

2 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)內科急重癥之一,通常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的頭痛嘔吐及腦膜刺激征,通過頭顱CT檢查多能明確診斷,但部分患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)和體征,特別對于微動脈瘤破裂出血速度慢,出血量少,CT檢查偽影較多的部位出血,易造成漏診,臨床疑似病例CT檢查陰性患者完善腰穿檢查顯得尤為重要。

絕大部分患者都有腦水腫,且腦疝是本病死亡的主要原因,因此出血急性期及時應用脫水劑以降低病死率。腦脊液置換可以降低顱內壓并可直接清除積血,防止腦血管痙攣、腦積水。但腦脊液置換治療,應在行頭顱CT排除顱內局灶血腫及在行介入栓塞或手術治療出血病因后施行,以避免誘發(fā)腦疝。對于起病急,出血量大,意識障礙重的危重患者,應早期行腦室穿刺引流及去骨瓣減壓。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜出血的病因很多,主要病因為動脈瘤(54%～75%)、血管畸形(19%)、高血壓動脈硬化(13%)等,不明原因的占3%[2]。因此應積極尋找出血病因,并針對病因采取相關措施。腦血管造影檢查能顯示血管分布,并可動態(tài)觀察異常血管的形狀,是目前病因診斷主要方法。文獻報道DSA全腦血管造影對自發(fā)性SAH的陽性率介于50%～95%。我們對25例患者進行腦血管造影檢查的陽性率為80%。行DSA,因操作復雜,時間長,費用高,為有創(chuàng)性檢查,臨床醫(yī)師對行腦血管造影檢查的必要性認識不足,醫(yī)療單位條件有限等原因,限制了其在危重及急診患者中的應用,但我們認為SAH病人行腦血管病檢查,是檢測顱內動脈瘤并明確其特征的金標準,其不但能提供病變的確切部位,而且對病變的范圍及嚴重程度亦可清楚地了解,為介入治療或手術提供較可靠的客觀依據(jù)。SAH處理指南推薦早期治療動脈瘤是合理的,并可能適用于大多數(shù)情況(Ⅱa類B級)。只有早期較好的處理了出血病因后,才能切實有效的預防再次出血,改善預后及降低病死率。

[1]王新德.各類腦血管疾病的診斷要點[J].中華神經(jīng)精神雜志,1988,21(1):60.

[2]趙欣春.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血1000例病因及估算方法[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2003,20(2):266-267.