韓宏杰 任增璽 李萬軍 徐 斌

1)北大醫(yī)療集團平頂山中心醫(yī)院 平頂山 467000 2)復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 上海 200040

2007-11～2009-11,我們對38例神經(jīng)外科手術(shù)患者采用超聲導(dǎo)航引導(dǎo)治療,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男21例,女 17例,年齡11～72歲,平均42.6歲。其中蛛網(wǎng)膜囊腫3例,腦膜瘤2例,膠質(zhì)瘤6例,椎管內(nèi)占位 3例,腦膿腫3例,腦出血16例,腦血管性病變3例,炎性肉芽腫2例;病灶直徑1～9 cm。術(shù)前癥狀包括頭痛、高顱壓、癲、部分性失語、意識不清、肢體偏癱等;陽性體征包括口角歪斜、感覺減退等。

1.2 手術(shù)方法及超聲導(dǎo)航應(yīng)用 采用邁瑞DC-6彩色多普勒超聲系統(tǒng),探頭為神經(jīng)外科專用6.5 MHz超聲探頭,可探測深度為11 cm。術(shù)前對超聲探頭使用戊二醛浸泡消毒。根據(jù)術(shù)前影像學資料確定骨窗范圍,常規(guī)手術(shù)開顱,暴露硬腦膜,對于幕上病變者盡可能使其骨窗為水平位。超聲探頭上涂以耦合劑,再以一體式無菌塑料套包裹。由手術(shù)主刀醫(yī)生使用探頭進行常規(guī)掃查,專業(yè)超聲醫(yī)師操作超聲檢查儀并隨時進行圖像解說,必要時超聲醫(yī)師也可在消毒戴無菌手套后使用探頭進行掃查。在欲觀察的硬腦膜表面持續(xù)生理鹽水滴注即可進行術(shù)中超聲掃查。利用超聲回波探測病灶所在部位,計算病灶距離皮質(zhì)的距離及病灶大小,并設(shè)計到達病灶區(qū)域最短路徑,依據(jù)該定位信息指引皮質(zhì)切口和手術(shù)路徑,到達病灶區(qū)域。術(shù)中根據(jù)需要隨時重復(fù)應(yīng)用超聲導(dǎo)航修正和驗證手術(shù)路徑,到達病灶后切除病灶(或清除血腫)。病灶切除開始后,根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的要求可隨時進行術(shù)中超聲檢查。當病灶完全切除后,再一次進行術(shù)中超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 病灶手術(shù)切除程度 本組在術(shù)中實時超聲導(dǎo)航下手術(shù)均順利完成,所有病變均在術(shù)中超聲導(dǎo)航下準確抵達。蛛網(wǎng)膜囊腫病人術(shù)后2周復(fù)查MRI示囊腫完全消失,腫瘤病人術(shù)后復(fù)查MRI示無病灶殘留,腦內(nèi)血腫病人術(shù)后復(fù)查CT示血腫完全清除。

2.2 術(shù)后病人情況 本組術(shù)后均未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙,原來的神經(jīng)功能障礙有不同程度改善。

3 討論

傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術(shù)中,病灶的定位主要是術(shù)者依據(jù)自己對術(shù)前影像學資料的理解,通過計算和測量,設(shè)計手術(shù)切口,開顱后對于病變的定位,主要依靠局部觀察,術(shù)中對于病變的處理幾乎完全依據(jù)術(shù)者的主觀判斷[1]。傳統(tǒng)神經(jīng)導(dǎo)航的精確度受多種因素影響:傳統(tǒng)導(dǎo)航依據(jù)術(shù)前的影像學資料而不是術(shù)中實時圖像,由于系統(tǒng)誤差、圖像變形等因素均可引起一定的誤差。而在開顱及打開硬腦膜后,腦脊液的丟失、病灶切除等會加重腦組織移位和變形。術(shù)中DSA、MRI、神經(jīng)導(dǎo)航以及術(shù)中超聲的出現(xiàn)為神經(jīng)外科醫(yī)生提供術(shù)中實時顯像,其中尤以術(shù)中超聲的應(yīng)用能為手術(shù)帶來豐富有用的第一手資料。

術(shù)中實時超聲主要是幫助術(shù)者設(shè)計皮層切口,當病變在非神經(jīng)功能區(qū),皮層切口選擇距病灶最近部位;當病灶在神經(jīng)功能區(qū),選擇遠離神經(jīng)功能區(qū)的皮層切口,潛行到達病灶,以減少神經(jīng)功能障礙的發(fā)生。切除病灶后可再行超聲探查,了解病灶的切除程度,判斷有無殘留,提高手術(shù)的全切除率及血腫的清除率。

本組手術(shù)完全在術(shù)中實時超聲導(dǎo)航下開展,結(jié)果表明:不論囊性或?qū)嵭圆∽冊诔曈跋裰芯艿玫綔蚀_的分辨和定位。目前的超聲探測深度能夠達到皮質(zhì)下11 cm,這一縱深足以完成所有深部病灶的定位。對于小病灶,除了準確定位和測距外,超聲實時導(dǎo)航下還可打開腦溝直接到達病變結(jié)構(gòu),而無需進行皮質(zhì)造瘺,有效避免了依賴于術(shù)者的經(jīng)驗用解剖知識來定位病灶產(chǎn)生的三維空間偏差[2]。在腦皮質(zhì)下小體積病變手術(shù)中,超聲的導(dǎo)航優(yōu)勢更為明顯,這種情況下,皮質(zhì)往往沒有明確的病理改變可以指示病變的具體位置,而術(shù)中超聲的使用使術(shù)者能夠直觀地判斷病變距皮質(zhì)的距離并指引方位。另外,超聲導(dǎo)航在椎管內(nèi)病變手術(shù)中也有很好的輔助作用,在切開硬脊膜以前進行超聲探測,能明確腫瘤邊界,并能準確判斷腫瘤與神經(jīng)纖維的關(guān)系,方便手術(shù)處理。

術(shù)中超聲可應(yīng)用多普勒效應(yīng)獲得病灶及其周邊組織的彩色血流信圖,提供血流信息,為手術(shù)的順利進行提供幫助。值得重視的是,血管及血管性病變在超聲影像中具有特征性的改變,在這類手術(shù)中使用超聲能夠很好地輔助手術(shù)[3]。

術(shù)中超聲由于體積小、重量輕、移動性好,因此可以很方便地應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中。雖然神經(jīng)導(dǎo)航是熱門話題,但其成像定位是虛擬圖像定位,不是真實、實時圖像定位,它是根據(jù)患者術(shù)前的影像來定位手術(shù)中的實際病變部位,這是發(fā)生影像飄逸最根本的原因。這個問題至今仍未解決。而從圖像定位的原理上講,術(shù)中超聲定位是真實、實時圖像定位,能準確測量病變距皮層的距離,達到了避免腦組織飄逸,確定病變的實際邊界,改善手術(shù)效果。

根據(jù)本組經(jīng)驗,我們認為:術(shù)中超聲能為術(shù)者提供實時性的術(shù)中圖像信息,為神經(jīng)外科手術(shù)帶來了極大的便利;通過多層面、多角度的術(shù)中超聲掃描獲得的實時信息,在短時間內(nèi)即可確定手術(shù)路徑,與復(fù)雜的導(dǎo)航系統(tǒng)相比具有明顯的優(yōu)勢,而且不會發(fā)生后者因腦脊液流失或組織移位等造成的“腦飄移”[4],在手術(shù)全程中可隨時進行掃描,是安全、有效的實時導(dǎo)航工具。另外,超聲導(dǎo)航操作簡便,占地面積小,移動方便,能夠隨時隨地開展導(dǎo)航下的微侵襲神經(jīng)外科,并且可以同時監(jiān)測多臺手術(shù)的進程,也不會增加病人的負擔。然而,超聲導(dǎo)航仍有其缺陷,如超聲分辨率還有待提高,在經(jīng)驗不足的情況下,對于病灶在1 cm以下的病變分辨較為困難;對于惡性腫瘤邊界的判斷,超聲的分辨能力較差,特別是在腫瘤已經(jīng)部分切除的情況下,很難準確判斷腫瘤邊界[5]?？傊?術(shù)中實時超聲儀成像迅速,對病灶顯示清晰,無放射性損傷,對術(shù)前MRI、DSA資料起到很有價值的補充作用,有利于術(shù)中實時定位,大大縮短手術(shù)時間,減小不必要的正常腦組織損傷,能避免多發(fā)病灶中較小病灶的遺漏。

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[3]徐宏治,陳銜城,宮曄,等.術(shù)中超聲導(dǎo)航輔助切除腦動靜脈畸形[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23:592-594.

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[5]田永吉,林松,劉會昭,等.術(shù)中超聲判斷腦膠質(zhì)瘤邊界的應(yīng)用價值[J].中華醫(yī)學雜志,2009,89:1305-1308.