范洪庚

河南三門(mén)峽市中醫(yī)院神經(jīng)外科 三門(mén)峽 472000

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病,是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥,也是自發(fā)性腦出血的常見(jiàn)原因,約占全部腦出血的60%,多見(jiàn)于中老年人。幕上HICH占HICH的80%,起病突然,進(jìn)展迅速,病人2 d內(nèi)死亡者多見(jiàn)[1]。我院 2000-08～2009-08對(duì)收治的80例幕上HICH患者在發(fā)病6 h內(nèi)采用小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療,取得滿(mǎn)意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組80例,既往均有明確高血壓史,高血壓史1～15年。男42例,女 38例。年齡 45～78歲,平均62.6歲,其中:45～49歲13例,占本組病例16.25%,50～59歲24例,占30%,60～69歲28例,占35%,70～78歲15例,占18.75%。發(fā)病到入院時(shí)間在30～120min,平均 65min。

1.2 意識(shí)狀態(tài) 按照腦出血后意識(shí)狀態(tài)分級(jí)[2],I級(jí)8例,Ⅱ級(jí)30例,Ⅲ級(jí)42例。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分:6～8分24例,9～12分56例。

1.3 影像學(xué)檢查 80例幕上HICH均行CT檢查確診。血腫部位:內(nèi)囊區(qū)24例,外囊區(qū) 38例,皮層下18例。血腫量根據(jù)多田公式計(jì)算,血腫30～40 ml 24例,40～50 ml 40例,50～60 ml 16例,平均 48 ml。中線(xiàn)偏移28例,偏移幅度＜0.8 cm,出血破入腦室 6例,出血量＜5 ml。

1.4 治療方法 本組80例HICH病人均在患者發(fā)病6 h內(nèi)采用小骨窗幕上開(kāi)顱手術(shù)清除血腫,手術(shù)時(shí)間45～70min,平均55min。術(shù)前對(duì)有明顯顱內(nèi)壓增高體征的患者,可根據(jù)病情快速靜滴20%甘露醇注射液250 ml和(或)靜推呋塞米注射液20mg;對(duì)嘔吐的患者,要采取適當(dāng)體位保持呼吸道通暢;對(duì)昏迷患者可在剃頭前行氣管插管以免搬動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸停止。

1.4.1 手術(shù):選取以血腫面積最大、最表淺處的CT層面在頭顱上的投影為中心做長(zhǎng)4～4.5 cm縱行直切口,乳突撐開(kāi)器撐開(kāi)頭皮,鉆孔,擴(kuò)大骨孔至直徑3.0 cm左右的小骨窗,瓣?duì)罴糸_(kāi)硬腦膜翻向顳側(cè)。選擇相對(duì)無(wú)血管區(qū)非功能區(qū),用腦穿針小心穿刺確認(rèn)血腫位置及深度,適當(dāng)引流血腫,以穿刺孔為中心電凝切開(kāi)2 cm左右皮層,自動(dòng)牽開(kāi)器輔助,盡量清除血腫并適度止血,對(duì)血腫質(zhì)地較韌,不強(qiáng)求清除徹底,對(duì)深部慢性滲血可使用小塊止血紗布。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后,預(yù)置縫線(xiàn),血腫腔放置引流管從切口引出,敞開(kāi)腦膜,分層次縫合頭皮諸層。

1.4.2 術(shù)后血壓控制:在150～160/90～95 mmHg,既要防止血壓過(guò)高造成再出血,又要防止血壓過(guò)低導(dǎo)致腦灌流不足[3],術(shù)后根據(jù)引流液含血程度,48～72 h拔出引流管,預(yù)置縫線(xiàn)打結(jié),防止腦脊液漏。

2 結(jié)果

本組病例行手術(shù)治療后,無(wú)1例死亡。分別在手術(shù)后1、3、7 d復(fù)查頭顱CT,顯示血腫清除率均在85%以上,引流管在72 h內(nèi)拔出。按照修訂后的蘭金(Rankin)評(píng)分[4],0級(jí)8例,1級(jí)17例,2級(jí)28例,3級(jí)15例,4級(jí)12例,5級(jí)0例。66.25%的患者經(jīng)過(guò)治療后生活可以自理。

3 討論

本組80例HICH手術(shù)患者,臨床治療效果較好,經(jīng)臨床證實(shí)超早期小骨窗開(kāi)顱手術(shù)清除血腫手術(shù)是治療幕上高血壓腦出血有效方法之一。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 實(shí)驗(yàn)證實(shí),腦出血30min,鄰近腦組織出現(xiàn)“海綿樣改變”,3 h后范圍擴(kuò)大,6 h后緊靠血腫的腦組織壞死并在血腫周?chē)霈F(xiàn)血清滲出和腦水腫[5],表明腦出血造成的不可逆損害多在6 h左右。這也是許多學(xué)者[6]特別提倡超早期(出血后7 h內(nèi))施行手術(shù)清除血腫,及早減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫,打破出血后細(xì)胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)的依據(jù)。在本組病例中,自發(fā)病開(kāi)始6 h內(nèi)行微創(chuàng)手術(shù)治療,無(wú)1例死亡,66.25%的HICH患者治療以后可以生活自理,說(shuō)明在血腫造成不可逆性損害之前將其清除,對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥及降低病死率,提高生存率和生存質(zhì)量有重要意義。

3.2 病例選擇 外科手術(shù)適應(yīng)證主要根據(jù)出血部位、病因、出血量以及患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、全身情況決定[7]?；仡櫛窘M病例,我們認(rèn)為選擇超早期小骨窗開(kāi)顱手術(shù)的適應(yīng)證:(1)幕上腦出血量＞30 ml,有或無(wú)意識(shí)障礙但有明顯的偏癱等表現(xiàn)者;(2)出血＞40 ml,有明顯意識(shí)障礙(淺昏迷)和(或)腦室受壓明顯而中線(xiàn)偏移＜0.8 cm者;(3)內(nèi)囊區(qū)出血破入腦室且腦室內(nèi)出血量少(＜5 ml)者;(4)出血量＞30 ml,出血位于幕上皮層下、殼核出血等淺部出血者優(yōu)先考慮手術(shù);(5)年齡不作為考慮手術(shù)的因素,但要求無(wú)嚴(yán)重糖尿病及心、肺、腎等疾患者。從本組病例可以看出,在出血量＞30 ml的患者中出血部位表淺、出血量少、發(fā)病后意識(shí)障礙輕的患者手術(shù)效果好,相反,出血部位深、發(fā)病后意識(shí)障礙重、腦室內(nèi)有出血、腦中線(xiàn)偏移明顯的患者手術(shù)效果較差。本組術(shù)后蘭金(Rankin)評(píng)分4級(jí)的12例病例中有10例屬內(nèi)囊區(qū)較大量出血,因此內(nèi)囊區(qū)較大量出血者不適宜此種治療方法。腦出血后意識(shí)狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)以上的大部分患者也應(yīng)排除在外。

3.3 術(shù)式選擇 目前HICH常用的清除血腫的手術(shù)方式除小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)外還有:大骨瓣開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)和微創(chuàng)錐顱穿刺加尿激酶溶解置管外引流術(shù)等[8],在手術(shù)方式選擇上,除了各自有不同的手術(shù)適應(yīng)證外,大骨瓣開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)具有減壓明確、止血徹底的優(yōu)點(diǎn),但創(chuàng)傷大、耗時(shí);微創(chuàng)錐顱穿刺加尿激酶溶解置管外引流術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單,但受引流管的局限,血疑塊不容易引流,有手術(shù)失敗率較大[9]的缺點(diǎn),而小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)恰恰克服了前述兩種手術(shù)的缺點(diǎn),具有直視下有效清除血腫、對(duì)病人內(nèi)環(huán)境干擾少和止血明確可靠的優(yōu)點(diǎn),在同時(shí)適合三種手術(shù)方式手術(shù)的情況下,優(yōu)勢(shì)明顯。

3.4 手術(shù)技巧 結(jié)合本組病例的治療,手術(shù)體會(huì)如下:(1)手術(shù)定位:按照CT基線(xiàn),將血腫最大層面的在顳側(cè)距離頭皮最近的體表投影做為手術(shù)切口的中心;準(zhǔn)確的定位有利于手術(shù)操作。(2)顱內(nèi)高壓處理:對(duì)顱內(nèi)壓增高較明顯,剪開(kāi)硬膜前應(yīng)用甘露醇或呋塞米效果不明顯者,先穿刺抽吸血腫減壓。而后星狀剪開(kāi)硬膜,可以防止術(shù)區(qū)腦組織膨出、損傷。(3)血腫清除:腦表面2 cm長(zhǎng)的切口能夠滿(mǎn)足清除血腫的需要,靠腦組織回縮、搏動(dòng)及壓力梯度變化或用寬腦壓板緩慢擠壓腦表面,促使周邊血腫變形,涌至切口處而吸除之。(4)術(shù)后引流:血腫腔留置引流管,引流術(shù)區(qū)可能出現(xiàn)的二次出血,局部滲血及血性腦脊液,不僅可以引流出血腫釋放的毒素物質(zhì)如凝血酶、血紅蛋白等,減輕對(duì)周?chē)X組織造成的直接損傷,而且可有效降低顱內(nèi)壓。(5)引流管位置:引流管從手術(shù)切口引出具有縮短血腫腔的距離和減少術(shù)區(qū)創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)。

總之,HICH多見(jiàn)于中老年人,尤其是50歲以上者(本組發(fā)病情況為83.75%),超早期(發(fā)病6 h內(nèi))采用小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療,具有操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小、療效好的特點(diǎn),選擇合適的病例,注重手術(shù)細(xì)節(jié)可以降低致殘率和病死率,特別適應(yīng)于基層醫(yī)院。

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