潘勇

腹部外傷病情復(fù)雜而嚴(yán)重，臨床診斷困難。如果不及時(shí)處理，可危及生命。現(xiàn)將120例腹部外傷患者情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組120例腹部外傷患者中，男98例，女22例，年齡16～65歲，其中有明顯腹痛者95例，入院即有休克表現(xiàn)者73例，昏迷者22例；受傷原因:車禍傷65例，跌落傷20例，農(nóng)具傷7例，斗毆傷4例，刀刺傷4例，擠壓傷20例；受傷部位:脾破裂68例，肝破裂21例，腎破裂6例，空腸和(或)回腸破裂3例，胃破裂7例，大腸破裂2例，胰腺損傷2例，膀胱損傷1例。合并損傷的器官有:腦損傷20例，膈肌破裂18例，骨盆骨折10例，肋骨骨折10例，肺損傷5例，支氣管斷裂2例，腰椎骨折3例，子宮損傷3例。

1.2 輔助檢查 腹部B超、腹部穿刺及腹部CT，腹部CT對腹膜后血腫、肝脾破裂、十二指腸破裂尤為有效。腹部X線檢查作為基本的檢查也應(yīng)重視。

2 結(jié)果

手術(shù)治愈82例，保守治愈25例，死亡5例，二次手術(shù)治愈8例。

3 討論

3.1 對于腹部損傷患者的診斷 應(yīng)該明確下面3點(diǎn)［1，2］:①是否存在休克；②是否存在實(shí)質(zhì)臟器損傷或2處以上的損傷；③是否需要手術(shù)，何時(shí)該手術(shù)，對術(shù)中可能出現(xiàn)的情況、該做如何準(zhǔn)備都要充分思考。腹部損傷的患者在病情平穩(wěn)情況下，根據(jù)受傷的部位、暴力大小、受傷機(jī)制以及輔助檢查即可明確診斷。腹腔穿刺簡單易操作，診斷陽性率高，本組患者陽性率達(dá)90%。如果是陰性也不能排除損傷，操作者可能受體位、病情的不同階段腹腔積液多少影響。B超診斷可靠，可以發(fā)現(xiàn)臟器是否完整和腹腔積液多少。本組診斷率為88%。腹部CT對損傷的進(jìn)一步診斷也有意義。在診斷中應(yīng)該注意的問題是:①危重的腹部損傷患者，2處以上的損傷，必然涉及多個(gè)科室，因此要求從醫(yī)院的管理與協(xié)調(diào)上要有良好的制度，從而使危重患者得到及時(shí)治療。對于該類患者的各種潛在損傷，診斷應(yīng)越快越好，救治越早，后續(xù)治療越合理，患者的生存機(jī)會(huì)就越多。為防止科室間的推諉，均可由普外科收住。有時(shí)可不經(jīng)過門診而直接送入病房。其他科室應(yīng)該酌情協(xié)助；②腹部損傷的患者應(yīng)該警惕多發(fā)傷的可能。胸腹聯(lián)合傷或顱腦、脊柱四肢損傷，病情危重，可能存在失血性休克、昏迷，對此必須有針對性地處理胸部和顱腦損傷，不能顧此失彼。要詳細(xì)詢問檢查，綜合分析，以指導(dǎo)治療；③腹部外傷中的少見損傷如十二指腸破裂、胰腺損傷、膈肌損傷，有時(shí)診斷困難，容易漏診誤診，延誤病情。本組患者中1例腹外傷入院診斷為腹壁挫傷，治療1周后出院。出院后2 d以發(fā)熱、寒戰(zhàn)收住，且腹部缺乏腹膜炎表現(xiàn)，拍X線片提示腹膜后積氣積液。后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為十二指腸破裂，治療長達(dá)3個(gè)月才恢復(fù)。膈肌破裂也少見，早期表現(xiàn)不典型，手術(shù)探查可以發(fā)現(xiàn)。但是膈肌破口大、嵌入臟器多、有明顯的胃腸道梗阻時(shí)也可早期診斷。本組18例膈肌破裂患者，術(shù)前診斷8例，術(shù)中診斷10例。其中1例腹外傷后2個(gè)月，在內(nèi)科治療消化不良達(dá)1個(gè)月，最后才明確診斷為膈肌破裂。膈肌破裂一般以消化道梗阻和呼吸困難等表現(xiàn)為主，在腹外傷患者中對此應(yīng)該有所警惕，以防漏診；④腹部損傷后的遲發(fā)性損傷并不少見，由于損傷后臟器破裂間隔時(shí)間不等，對診斷造成困難，有時(shí)缺乏典型的病史和體征，也易誤診。本文中脾破裂68例，其中遲發(fā)性損傷6例。

3.2 治療［3-5］①基本治療包括吸氧、抗休克、通暢呼吸道、人工呼吸或氣管插管、胸腔閉式引流、檢測生命體征。腹外傷的患者中以實(shí)質(zhì)臟器損傷居多，存在失血性休克，此類患者應(yīng)該及早重視，積極抗休克治療，建立2條以上的靜脈通道，迅速輸血補(bǔ)液，搶救生命。存在呼吸困難和呼吸道阻塞時(shí)，應(yīng)及時(shí)通暢呼吸道，建立人工呼吸，氣管插管輔助呼吸。胸部損傷嚴(yán)重，合并血?dú)庑貢r(shí)應(yīng)及早行閉式引流，減輕壓迫，改善呼吸循環(huán)；②腹部外傷患者的非手術(shù)治療指征應(yīng)該嚴(yán)格把握。非手術(shù)治療時(shí)要嚴(yán)密檢測生命體征，隨時(shí)改進(jìn)治療方案；③有下列情況之一者應(yīng)及時(shí)手術(shù):早期出現(xiàn)休克或快速補(bǔ)液后血壓仍不穩(wěn)定者；有明顯腹膜炎者；持續(xù)腹痛或進(jìn)行性加重，伴隨嘔血、便血、血尿、腹脹或腸鳴音消失；直腸指檢前壁有壓痛或波動(dòng)感，指套帶血者；血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降；腹腔穿刺吸出起氣體、血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物；B超提示臟器破裂及腹腔積液者；腹部X線檢查膈下有游離氣體者。有手術(shù)指征者，宜早不宜遲，宜快不宜慢，在術(shù)前要十分明確腹內(nèi)臟器損傷程度和數(shù)目并不是很必要的。生命垂危，存在休克時(shí)，在積極抗休克治療的同時(shí)應(yīng)及早手術(shù)，控制出血以挽救生命。腹外傷最大的危險(xiǎn)來自于大出血，因此控制出血是關(guān)鍵。手術(shù)探查應(yīng)做到仔細(xì)、認(rèn)真、全面，對隱匿性損傷不能遺漏，對腹膜后血腫，必要時(shí)可以切開探查，以免遺漏而進(jìn)行二次手術(shù)。本組8例二次手術(shù)中，2例為腹膜后血腫破裂出血。必要時(shí)可以動(dòng)態(tài)觀察，以決定術(shù)式，不能草率結(jié)束手術(shù)。腹外傷的患者病情危重易于惡化，要抓緊時(shí)間，挽救生命。本組死亡的病例，均死于失血性休克。

［1］ 張凱，韓秀，范德葆.腹部開放性損傷5次手術(shù)1例報(bào)告.航空航天醫(yī)藥.2005，16(1):544.

［2］ 段天寶，朱慶倫.急診搶救重度創(chuàng)傷性休克157例分析.中華創(chuàng)傷雜志，1995，3:177.

［3］ 王世瑞，潘耀東.多發(fā)傷患者的急救和院外治療.國外醫(yī)學(xué)·麻醉與復(fù)蘇分冊，1995，16:98.

［4］ 孟翔凌.132例創(chuàng)傷性胃腸破裂診治體會(huì).航空航天醫(yī)藥，2005，16(3):146.

［5］ 劉斌，鄒云鵬.銳器傷處理不當(dāng)3例教訓(xùn)分析.實(shí)用外科雜志，1997，3:185.