李翠英

（新疆維吾爾自治區(qū)喀什農(nóng)三師醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆喀什 844000）

269例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式分析

李翠英

（新疆維吾爾自治區(qū)喀什農(nóng)三師醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆喀什 844000）

目的：探討瘢痕子宮對(duì)再次妊娠分娩方式的影響。方法：回顧性分析本院1995年1月～2000年12月269例瘢痕子宮再次妊娠的病例資料。結(jié)果：將269例患者隨機(jī)分為兩組，A組（既往有剖宮產(chǎn)史）160例，B組（肌瘤剔除術(shù)后）109例。A組再次選擇剖宮產(chǎn)者136例（85%），陰道試產(chǎn)24例（15%），其中陰道分娩成功20例(83.3%)，剖宮產(chǎn)4例（16.7%）；B組選擇剖宮產(chǎn)37例（33.9%），陰道試產(chǎn)72例（66.1%），其中陰道分娩成功 67例(93.1%)，剖宮產(chǎn)5例（6.9%），兩組患者選擇陰道試產(chǎn)比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而陰道試產(chǎn)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：瘢痕子宮再次妊娠易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上決定選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，以保障母嬰安全。

瘢痕子宮；陰道分娩；剖宮產(chǎn)

瘢痕子宮指既往有子宮手術(shù)史，經(jīng)過(guò)組織修復(fù)過(guò)程形成瘢痕的子宮，常見(jiàn)原因有剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯正術(shù)等。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平不斷提高，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的廣泛發(fā)展，剖宮產(chǎn)技術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)高危妊娠認(rèn)識(shí)的逐步提高，對(duì)剖宮產(chǎn)的安全性普遍認(rèn)可，使剖宮產(chǎn)大幅度上升，2010年WHO報(bào)道我國(guó)剖宮產(chǎn)率為46.2%。剖宮產(chǎn)率上升使剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的比例也明顯增加，瘢痕子宮再次妊娠存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，危及母嬰安全[1-2]。因此，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇已成為產(chǎn)科醫(yī)師和患者關(guān)注的焦點(diǎn)。筆者回顧性分析了本院1995年1月～2000年12月269例瘢痕子宮再次妊娠的病例資料，探討瘢痕子宮對(duì)再次妊娠分娩方式的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院1995年1月～2000年12月269例瘢痕子宮再次妊娠患者，年齡22～45歲，平均（26.5±4.8）歲。將其隨機(jī)分為兩組，A組：既往有剖宮產(chǎn)史，160例；B組：肌瘤剔除術(shù)后，109例。

1.2 分析方法

回顧性分析269例瘢痕子宮再次妊娠患者的臨床資料，觀察其選擇陰道試產(chǎn)的比例，陰道試產(chǎn)成功率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

A組再次選擇剖宮產(chǎn)者136例（85%），陰道試產(chǎn)24例（15%），其中，陰道分娩成功20例 (83.3%)，剖宮產(chǎn)4例（16.7%）；B組選擇剖宮產(chǎn)37例 （33.9%），陰道試產(chǎn) 72例（66.1%），其中，陰道分娩成功 67例(93.1%)，剖宮產(chǎn) 5例（6.9%），兩組患者選擇陰道試產(chǎn)比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而陰道試產(chǎn)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 再次剖宮產(chǎn)分娩

美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)研究表明，在剖宮產(chǎn)史孕婦陰道試產(chǎn)中，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮經(jīng)典切口或T形切口者，子宮破裂率為4%～9%；子宮下段縱切口者子宮破裂率為1%～7%；而子宮下段橫切口者，子宮破裂率僅為0.1%～1.5%。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式的廣泛應(yīng)用，使子宮破裂的情況已很少發(fā)生，但由于擔(dān)心瘢痕子宮患者引導(dǎo)試產(chǎn)過(guò)程中子宮破裂，孕婦及家屬不愿試產(chǎn)，致使再次剖宮產(chǎn)率仍居高不下。本組資料也顯示既往剖宮產(chǎn)史患者不愿嘗試陰道試產(chǎn)，可能與醫(yī)務(wù)人員及患者過(guò)度擔(dān)憂子宮破裂出現(xiàn)相關(guān)[3]。

3.2 再次剖宮產(chǎn)切口及愈合情況

影響子宮切口愈合的因素很多，而且個(gè)體差異也很大。大致分為以下幾個(gè)方面：①全身營(yíng)養(yǎng)狀況。如果孕期出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、嚴(yán)重組織水腫、低蛋白血癥等均可影響切口愈合。②首次手術(shù)是否有感染，如有感染，切口不能Ⅰ期愈合，切口瘢痕大、彈性較差，再次妊娠較易裂開(kāi)。③首次手術(shù)的術(shù)式不同，例如剖宮產(chǎn)術(shù)，分為古典式剖宮產(chǎn)和子宮下段剖宮產(chǎn)；下段切口有橫切口，還有縱切口等不同術(shù)式，這些術(shù)式切口愈合效果不同，形成的瘢痕也不同。體部切口縱行切斷了橫行的肌纖維，損傷重，不如下段橫切口愈合好。再者，子宮肌瘤剔除術(shù)是剔除單個(gè)肌瘤結(jié)節(jié)，還是多個(gè)結(jié)節(jié)；其深度是子宮壁全層，還是僅限于漿膜層，其所形成的瘢痕也不同。④首次手術(shù)縫合過(guò)程是否按解剖關(guān)系準(zhǔn)確對(duì)合，縫合適當(dāng)，則局部血運(yùn)好，切口愈合好。故剖宮產(chǎn)還是以子宮下段橫切口的術(shù)式為最佳[4]。

3.3 再次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥

近30年來(lái)“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)已經(jīng)逐步改變，剖宮產(chǎn)后可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)。有趣的是，很多研究發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)后如果成功地進(jìn)行陰道分娩，子宮破裂和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)率會(huì)降低，并隨著陰道分娩次數(shù)增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)降低。而與剖宮產(chǎn)次數(shù)相關(guān)的前置胎盤(pán)和胎盤(pán)粘連更加常見(jiàn)，并會(huì)引起分娩過(guò)程中嚴(yán)重出血和子宮切除，故更應(yīng)引起重視。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，發(fā)生胎盤(pán)粘連的次數(shù)也會(huì)增加。對(duì)于前置胎盤(pán)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，胎盤(pán)粘連發(fā)生率將會(huì)更高：1次剖宮產(chǎn)史胎盤(pán)粘連發(fā)生率為25%，2次剖宮產(chǎn)史胎盤(pán)粘連發(fā)生率>40%，3次剖宮產(chǎn)史胎盤(pán)粘連發(fā)生率>60%。除了前置胎盤(pán)和胎盤(pán)粘連發(fā)生率增加以外，其他并發(fā)癥也會(huì)增加，如：大量輸血、膀胱損傷和膀胱切開(kāi)、腸管損傷和輸尿管損傷等。雖然隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加，但與此相關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡很少發(fā)生。有關(guān)剖宮產(chǎn)后再次妊娠的時(shí)機(jī)，要根據(jù)不同的間隔時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)情況及發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)綜合判斷，并在妊娠期和分娩期做好隨訪和監(jiān)測(cè)，才能避免或及早發(fā)現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

3.4 瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩

由于子宮下段橫切口術(shù)式的廣泛應(yīng)用，一些符合試產(chǎn)條件的瘢痕子宮產(chǎn)婦仍可以經(jīng)陰道分娩。隨著對(duì)瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩研究的增多，對(duì)曾有1次子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦，無(wú)試產(chǎn)禁忌證，在對(duì)母體和圍生期風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)評(píng)價(jià)后，應(yīng)給予試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。

3.5 瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩適應(yīng)證

①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無(wú)撕裂傷，切口愈合好，無(wú)感染；②前次剖宮產(chǎn)指征不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，此次妊娠具有陰道分娩條件；③無(wú)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥；④超聲提示子宮下段完好無(wú)損，瘢痕厚度達(dá)4 mm以上；⑤此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2年以上；⑥患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊，征得產(chǎn)婦及家屬同意陰道試產(chǎn)；⑦醫(yī)院需具備及時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件。

3.6 瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩禁忌證

①前次剖宮產(chǎn)為古典式子宮切口，T形子宮切口者合并感染；②有并發(fā)癥者；③與前次剖宮產(chǎn)有相同指征；④超聲診斷子宮瘢痕處有胎盤(pán)附著；⑤前次有子宮破裂及感染史；⑥產(chǎn)婦及家屬拒絕試產(chǎn)；⑦沒(méi)有搶救條件。

總之，剖宮產(chǎn)后妊娠再分娩，排除陰道分娩的禁忌證后，可給予試產(chǎn)機(jī)會(huì)，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認(rèn)真評(píng)估，對(duì)于估計(jì)可能陰道分娩的孕婦，要做好心理指導(dǎo)，增強(qiáng)患者的自信心，解除患者對(duì)陰道分娩的恐懼心理，提供陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，降低剖宮產(chǎn)率。

[1]鄒麗穎,范玲.瘢痕子宮孕婦中晚期引產(chǎn)的方法探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(1):17-21.

[2]郭小薇,郭兆伯.209例再次剖宮產(chǎn)臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,17(1):51.

[3]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:203-204.

[4]熊玉,李笑天.瘢痕子宮妊娠相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):577.

[5]尹玲,陶霞,朱毓純,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠42例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(8):566-569.

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1674-4721（2010）10（b）-161-02

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