徐邵華 陳憲福 董國軍

1 材料與方法

福爾馬林固定的成人尸體25具，其中男19具，女6具。沿脊柱后正中線自T10棘突到S2節(jié)段，棘突處切開，逐層分離肌肉至暴露椎板。用解剖刀和椎板沖擊式咬骨鉗在腰骶椎上下關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)咬除椎板，暴露兩側(cè)硬膜囊及神經(jīng)根。用眼科鉗小心分離出L4～5及S1神經(jīng)根至上下關(guān)節(jié)突處。觀察：①L1-S1神經(jīng)根由起點到神經(jīng)根管內(nèi)口的長度、直徑及毗鄰結(jié)構(gòu);②L1～S1神經(jīng)節(jié)的大小、位置及毗鄰結(jié)構(gòu);③觀察側(cè)隱窩及神經(jīng)根在椎間管內(nèi)口的解剖特點。

2 結(jié)果

2.1 自腰骶神經(jīng)根發(fā)出點至神經(jīng)根管內(nèi)口長度，見表1。

表1 腰骶神經(jīng)根發(fā)出點至神經(jīng)根管內(nèi)口長度(±s)

表1 腰骶神經(jīng)根發(fā)出點至神經(jīng)根管內(nèi)口長度(±s)

位置 左側(cè) 右側(cè)L1 24.06±3.82 22.14±2.35 9.10±2.81 7.88±2.49 L2 10.11±1.63 8.92±2.59 L3 13.64±2.83 12.08±3.88 L4 18.32±3.10 15.96±2.63 L5 24.10±3.69 21.92±5.86 S1

2.2 側(cè)隱窩構(gòu)成及神經(jīng)根在椎間管內(nèi)口的毗鄰 由L1～3所圍成的椎管，呈橢圓形，稱為中央椎管。L4～5椎骨所圍成的椎管，分為中央的椎管及外側(cè)的側(cè)隱窩。側(cè)隱窩為下腰椎獨特的結(jié)構(gòu)，由椎弓根、椎弓板及椎體后緣圍成，呈三角形，主要容納神經(jīng)根及神經(jīng)節(jié)，是神經(jīng)根的通道。側(cè)隱窩前面為上位椎間盤的纖維環(huán)和同序數(shù)椎體的后部，后面為上下關(guān)節(jié)突及黃韌帶，外側(cè)為椎間管內(nèi)口，內(nèi)側(cè)為朝向中央的椎管。椎間管內(nèi)口的上下壁是椎弓根切跡，后壁是椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及部分黃韌帶。神經(jīng)根由硬膜囊發(fā)出后，由根袖包繞向下以不同角度及長度走行，在硬膜囊部，神經(jīng)根相對固定，神經(jīng)根較為緊張，神經(jīng)根僅借少量結(jié)締組織與其后壁相連，較為疏松，易于分離，張力較小。而到椎間管內(nèi)口處，神經(jīng)根周圍韌帶較多，又有軟組織充填，神經(jīng)根較固定，活動性差，張力大。

3 討論

3.1 神經(jīng)根及其毗鄰結(jié)構(gòu)的分析 陳伯華［1］等對腰神經(jīng)根的觀測結(jié)果如下：①腰骶神經(jīng)根自上而下和硬膜囊形成的夾角有逐漸變小的趨勢;②神經(jīng)根自出發(fā)點到椎間管內(nèi)口的長度逐漸增加;③自上而下神經(jīng)根的直徑逐漸變大。L4～5神經(jīng)根在進(jìn)入椎間管內(nèi)口之前的行程長和椎間盤接觸的機(jī)會增多，則其受壓幾率亦增多;側(cè)隱窩為下腰部椎臂所特有的結(jié)構(gòu)，也是L4～5神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)的通道。側(cè)隱窩的出現(xiàn)使神經(jīng)根通道變得相對狹窄。L4～5及S1神經(jīng)根較粗，而側(cè)隱窩又狹小，如果此時有腰間盤突出或腰退變發(fā)生，則突出的椎間盤組織及肥厚的黃韌帶、增生的上下關(guān)節(jié)突，可能壓迫其間走行的神經(jīng)根。對于L1～3神經(jīng)根，由于只有中央的椎管，沒有側(cè)隱窩，神經(jīng)根又相對較細(xì)，神經(jīng)根和椎間盤接觸幾率低，就不易受壓。所以臨床手術(shù)時見到的神經(jīng)根受壓主要發(fā)生在L4～5及S1。

3.2 椎間管內(nèi)口的解剖學(xué)分析 Scheclinger D在1992年研究表明：神經(jīng)根的不同部位被硬脊膜包繞的方式不同。在椎間管內(nèi)口，運動和感覺神經(jīng)根被堅韌的根袖緊密包繞，不宜活動，這種結(jié)構(gòu)使其形成水腫后更易受損［2］。筆者觀察到神經(jīng)根由硬膜囊發(fā)出后到椎間管內(nèi)口處，神經(jīng)根后方僅借少量結(jié)締組織和后壁相連，較為疏松，易于分離;在椎間管內(nèi)口則纖維連接及較多軟組織填充，張力大，比較固定。神經(jīng)根的張力增加可誘發(fā)神經(jīng)根痛的發(fā)生。如果椎間突出壓迫神經(jīng)根，使神經(jīng)根的張力增加，而椎間管內(nèi)口相對固定。要解除神經(jīng)根的壓力，一方面應(yīng)摘除突出的間盤組織;另一方面應(yīng)松解神經(jīng)根管內(nèi)口，才能使神經(jīng)根的緊張較徹底的解除。

［1］陳伯華，鄭洪軍，呂振華，等.頸椎間盤蛋白多糖聚合體的分布及其意義.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，432)：95-96，99.

［2］段俊峰，龍層花.脊椎相關(guān)疾病的解剖學(xué)研究.現(xiàn)代康復(fù)，2001，5(8)：75.