周靜

心電圖的P波代表心房的除極[1]，根據(jù)P波的時(shí)間、振幅和形態(tài)診斷左房增大已在臨床上廣泛應(yīng)用，但對(duì)其診斷價(jià)值尚有爭(zhēng)議。本文從我院近6年住院的風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)病人中選出竇性心律者98例，并與100例正常人作對(duì)照觀察，分別測(cè)量P波的各項(xiàng)指標(biāo)，以探討其對(duì)左房增大的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

風(fēng)心病98例，男性36例，女性62例，平均年齡32歲(15～60歲)，其中二尖瓣狹窄(二狹)78例，二狹并二尖瓣關(guān)閉不全(二閉)20例。心功能屬0級(jí)者2例，Ⅰ級(jí)者4例，Ⅱ級(jí)37例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)28例，均經(jīng)心臟透視、攝片、B型超聲波診斷為左房增大，少部分病例在上級(jí)醫(yī)院由手術(shù)證實(shí)。正常人100例，男性55例，女性45例，平均年齡36歲(17～60歲)。經(jīng)詢問(wèn)病史、體檢、常規(guī)心電圖、部分病人作心臟B超，均排除心血管疾病。

全部病例按常規(guī)描記12個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖，取P波明顯可辨而又無(wú)基線移位或偽差的波組進(jìn)行測(cè)量和計(jì)算。

P波測(cè)量的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)：①P波電軸左偏(+30°～-30°)。②Ⅱ?qū)?lián)或Ⅰ導(dǎo)聯(lián)(P波電軸左偏)P波時(shí)間等于或大于0.12s(PⅡ≥0.12s)，P波切跡其峰間距離等于或大于0.04s。③Ⅱ?qū)?lián)P波時(shí)間與P-R段比例大于1.6(PⅡ／P-R＞1.6)。④Pv1終末負(fù)向電勢(shì)時(shí)間與P-R段比值大于1(Ptv1／P-R＞1)。⑤Ptfv1≤-0.04mm·s為陽(yáng)性[2]。P波各項(xiàng)目測(cè)量的統(tǒng)計(jì)方法如下：

敏感性(%)=風(fēng)心病組符合標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)／風(fēng)心病組總例數(shù)×100

特異性(%)=正常組不符合標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)／正常組總例數(shù)×100

正確性(%)=(真陽(yáng)性數(shù)+真陰性數(shù))／(風(fēng)心病總例數(shù)+正常組總例數(shù))×100

2 結(jié)果與分析

正常組與風(fēng)心病組的P波各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值及統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表l。

在正常心率時(shí)，由于左右心房不同步除極，在P波頂端前后有一小切跡，當(dāng)心率增快時(shí)左右心房除極時(shí)間差值縮小，同步除極增加，P波切跡消失，左房增大時(shí)，P波終末向量向后偏移，致使左右心房非同步除極增加，P波出現(xiàn)明顯切跡，甚至出現(xiàn)雙峰或雙向，早期研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ?qū)?lián)(額面向量環(huán))P波時(shí)間寬≥0.12s和P／P-R比值增大＞1.6作為診斷左房增大的標(biāo)準(zhǔn)，以后Morris等證實(shí)Ptfv1≤-0.04mm·s及Ptv1／P-R＞1對(duì)左房增大更具有診斷價(jià)值。

本組資料表明，在P波的5項(xiàng)指標(biāo)中，正常組除PⅡ／P-R≥1.6有8例外，其余各項(xiàng)指標(biāo)均為陰性。風(fēng)心病98例中，Ptfv1陽(yáng)性率最高，敏感性率僅次于X線和超聲心動(dòng)圖，為診斷左房增大的較好指標(biāo)。所以，Ptfv1不僅可檢出左房增大，也是評(píng)估增大程度的半定量指標(biāo)[3]。這是由于風(fēng)心病所致的左房增大，其P波終末向量向后偏移，易于反映在水平面上，致使Ptfv1發(fā)生明顯變化。一般認(rèn)為左房增大的電勢(shì)不易反映在額面上，故PⅡ、PⅢ及avF導(dǎo)聯(lián)變化不明顯，但本組PⅡ／P-R≥1.6者有55例，敏感性56%，特異性92%，正確性74%。雖正常組陽(yáng)性率8%，但兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，故認(rèn)為對(duì)診斷左房增大亦有價(jià)值。

表1 兩組P波各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果

表2 心功能與P tfv1的關(guān)系

P波電軸左偏、Ptv1／P-R＞l以及PⅡ≥0.12s的特異性均高(100%)，正確性分別為69%、65%、64%，可以較準(zhǔn)確地反映左房增大，但敏感性太低(分別為37%、29%、26%)，故不是診斷左房增大的理想指標(biāo)。

本組資料表明，心功能與Ptfv1陽(yáng)性率有明顯的線性關(guān)系(表2)，從表2可見(jiàn)心功能愈差，Ptfv1陽(yáng)性率愈高，負(fù)值增大，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

綜上所述，風(fēng)心病引起的左房增大，可導(dǎo)致P波發(fā)生變化，主要表現(xiàn)為Ptfv1負(fù)值增大，左房增大越明顯，Ptfv1異常率愈高，且心功能與Ptfv1有明顯的線性關(guān)系。PⅡ／P-R≥1.6對(duì)診斷左房增大亦有一定的價(jià)值。

[1]郭繼鴻,孫健玲.輕松應(yīng)用心電圖[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:2.

[2]Zeng C,Wei T,Zhao R,Wang C,et al.Electrocardiographic diagnosis of left atrial enlargement in patients with mitral stenosis:the value of the P-wave area[J].Acta Cardeol,2003,58(2):139.

[3]Hagen MS,Marwick TH,Underwood DA,et a1,Diagnostic accuracy of the resting electrocardiogram in detection and estimation of left atrial enlargement:An echocardiographic correlation in 551 patients[J].American Heart J,1991.(3pf1):823-828.