鄧方渝 王德燧 盛莉

難治性抑郁癥(treatment resistant depression,TRD)是指當(dāng)次發(fā)作經(jīng)過(guò)至少2種不同作用機(jī)制的抗抑郁藥足量、足療程治療而療效不佳的患者(HAMD減分率＜50%)。TRD的治療是臨床難點(diǎn)之一，在治療藥物的選擇上，5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)占主導(dǎo)地位。艾司西酞普蘭是較新的SSRI類(lèi)藥物，國(guó)外臨床隨機(jī)雙盲試驗(yàn)證實(shí)艾司西酞普蘭在治療抑郁癥上的突出療效和安全性[1]，國(guó)內(nèi)也有相同結(jié)果的類(lèi)似研究[2]。但艾司西酞普蘭用于治療難治性抑郁癥的臨床研究較少，本研究探討了艾司西酞普蘭在治療TRD上的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 均來(lái)自在我院就診的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》(CCMD-3)關(guān)于抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡18～55歲。③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)總分≥18分。④經(jīng)2種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥物足量治療6周以上，療效不佳者(HAMD-17項(xiàng)評(píng)分減分率＜50%)。⑤常規(guī)生化、物理檢查正常。⑥排除有自殺傾向或精神病性癥狀。⑦排除嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、癲癇、藥物或酒精濫用，排除妊娠、哺乳期婦女。⑧知情同意。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)43例。入組的43例患者中，有3例患者因經(jīng)濟(jì)原因更換治療方案后出院門(mén)診治療，有2例在治療中有明顯惡心而要求換藥，完成整個(gè)研究的患者38例，其中男性22例，平均年齡(32±7.8)歲，平均病程(6.8±2.6)月。女性16例，平均年齡(35±9.4)歲，平均病程(7.2±2.2)月。

表1 不同時(shí)間HAMD量表評(píng)分(x±s)

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 入組患者經(jīng)過(guò)1周的藥物清洗期后給予口服艾司西酞普蘭，起始劑量10mg/d，早餐后服用，逐步加量，1周后增加至20mg/d，此后根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整，8周為一療程。治療中患者如出現(xiàn)睡眠障礙可合并使用苯二氮卓類(lèi)藥，但不再使用其它抗抑郁藥、抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑及進(jìn)行電休克治療。

1.2.2 療效評(píng)判 于治療前及治療后第2、4、6、8周末采用HAMD評(píng)定療效，依據(jù)HAMD總分減分率判定臨床療效，減分率≥75%為痊愈，≥50%為顯著進(jìn)步，≥25%為進(jìn)步，＜25%為無(wú)效，有效率=(痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)。在進(jìn)行HAMD評(píng)分的同時(shí)采用不良反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定不良反應(yīng)。治療前、治療4周進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、心電圖等常規(guī)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療8周末依據(jù)HAMD總分減分率判定，痊愈5例(13.16%)，顯著進(jìn)步10例(26.32%)，進(jìn)步6例(15.79%)，無(wú)效17例(44.74%)?？傆行?5.26%。

2.2 不同時(shí)間HAMD量表評(píng)分 在治療第2周時(shí)，HAMD總分開(kāi)始明顯下降，與治療前相比有顯著性差異(t=8.88,P＜0.01),抑郁因子分與治療前相比有顯著性差異(t=3.37,P＜0.01),焦慮/軀體癥狀因子分與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.14,P＜0.05),睡眠因子分與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.40,P＜0.05)。此后，各時(shí)間因子分與前一次因子分相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01或P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.3 合并用藥 在治療過(guò)程中合并使用氯硝西泮8例(2～4mg/d),勞拉西泮4例(0.5～1mg/d),阿普唑侖4例(0.4～4mg/d)。癥狀緩解后停藥，使用時(shí)間均不超過(guò)2周。

2.4 不良反應(yīng) 有2例因明顯惡心而要求換藥。完成整個(gè)研究的38例患者中，出現(xiàn)食欲下降5例(13.16%)，惡心3例(7.89%)，頭暈3例(7.89%)，口干2例(5.26%)，腹瀉、便秘各1例(2.63%)，不良反應(yīng)多在用藥后1周內(nèi)出現(xiàn)，但經(jīng)對(duì)癥處理后均不影響正常治療。血常規(guī)、心電圖等常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

臨床上藥物治療難治性抑郁癥的方法主要有選用增效劑，合并用藥，合并使用其他治療手段等。但無(wú)論哪種方法都是以抗抑郁藥為主。而抗抑郁藥則以5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)為主，其中西酞普蘭相對(duì)選擇性較高，藥物相互作用與不良反應(yīng)較少，艾司西酞普蘭是西酞普蘭的異構(gòu)體，是西酞普蘭發(fā)揮SSRI藥理活性的主要成分。同后者相比，艾司西酞普蘭起效時(shí)間更快，且劑量?jī)H為后者的1/2[3]，癥狀改善效果更突出。這是因?yàn)榍罢呖赏瑫r(shí)作用于5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的基本位點(diǎn)和異構(gòu)位點(diǎn)，在增進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺能的同時(shí)，又抑制了5-羥色胺的再攝取[4]。故又被稱(chēng)為5-羥色胺雙作用機(jī)制抗抑郁藥(ASRI)。Meta分析顯示艾司西酞普蘭比文拉法辛和其他SSRIs治療抑郁癥療效更為顯著，對(duì)于重度抑郁癥患者的療效顯著優(yōu)于文拉法辛和其他SSRIs治療組，且不良事件導(dǎo)致中斷率最低[5]。

本研究顯示，艾司西酞普蘭治療難治性抑郁癥的有效率為55.26%，在治療2周后HAMD評(píng)分顯著下降，且各因子分同治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示艾司西酞普蘭治療難治性抑郁癥有效，起效快。資料顯示本品具有較好的耐受性，10mg/d不良事件導(dǎo)致的停藥率與安慰劑組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異且不良反應(yīng)輕[6]，本研究中除有2例患者因明顯惡心而主動(dòng)退出外，食欲下降的發(fā)生率最高，其次為惡心，發(fā)生時(shí)間多在用藥后1周內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥處理后不影響正常治療。提示本品不良反應(yīng)容易控制，有較好的耐受性。

本研究顯示，艾司西酞普蘭治療難治性抑郁癥是有效、安全的。但國(guó)內(nèi)用于治療難治性抑郁癥的研究較少。因條件所限，本研究例數(shù)少、觀察時(shí)間較短，其長(zhǎng)期療效和使用中可能出現(xiàn)的問(wèn)題尚需同行進(jìn)一步總結(jié)、歸納。

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