河南省鞏義市人民醫(yī)院(鞏義 451200)賀雙文 袁志展 馬紅琴

肺炎是兒科的常見多發(fā)病,目前仍是 5歲以下小兒死亡的第 1位原因,重癥肺炎的病死率約為 1%～4%[1],重癥肺炎引起組織缺氧,血管內(nèi)皮損傷,血小板活化可致高凝狀態(tài)[2]。本組對(duì)嬰幼兒重癥肺炎的高凝狀態(tài)及肝素治療的臨床療效進(jìn)行觀察,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院 2003年 2月至 2008年5月收治的重癥肺炎 76例,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒科學(xué)》第6版[3],隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,治療組 40例,其中男 24例 ,女 16例 ,年齡 1～ 6月 16例 ,7～ 12月 13例 ,1～ 3歲 11例,肺炎并發(fā)心力衰竭 33例 (占 82.5%),肺炎并發(fā)心力衰竭和呼吸衰竭 7例(占 17.5%);對(duì)照組 36例 ,其中男 21例 ,女 15例 ,年齡 1～ 6月 14例 ,7～ 12月 11例,1～ 3歲 11例,肺炎并發(fā)心力衰竭 29例(占 80.6%),肺炎并發(fā)心力衰竭和呼吸衰竭 7例(占19.4%)。入院前病程 4.5±1.3d。兩組患兒性別、年齡、入院前病程、病情方面比較無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。正常對(duì)照組為本院兒?？平】祴胗變?16例。

2 治療方法 兩組患兒均給予加強(qiáng)護(hù)理,改善通氣功能,給氧,選擇合理抗生素,維持水電解質(zhì)平衡,強(qiáng)心及血管活性藥物應(yīng)用等綜合治療,治療組在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用肝素鈣 2500U,加生理鹽水 20ml,超聲霧化吸入,每日 1次,連用 3d為 1療程。

3 觀察指標(biāo)與方法 觀察指標(biāo):包括胸部 X線片,活化部分凝血活酶時(shí)間(APT T),D-二聚體(DDimer),抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ )。觀察方法:患兒于治療前及霧化吸入停止后第 2天分別取靜脈血 2.7ml注入國際標(biāo)準(zhǔn) BD管中離心,取血漿置于-20℃冰箱保存待測:① APT T用貝克曼血凝儀(ACL-200型);②DDimer用 ELISA法;③ AT-Ⅲ用發(fā)色底物法,所用藥盒均由福建太陽生物技術(shù)公司提供。

4 療效判斷 治療前后觀察咳嗽、喘息、肺部羅音等指標(biāo),并做胸部 X線檢查,進(jìn)行前后對(duì)比。治愈標(biāo)準(zhǔn)為咳嗽、喘息、肺部羅音消失,胸部 X線片顯示炎癥已完全吸收。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料用i2檢驗(yàn),計(jì)量資料用 t檢驗(yàn),以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組 D-Dimer,APTT和 AT-Ⅲ對(duì)比 見表1。治療前 76例重癥肺炎患兒 APT T為 30.91± 4.60s,較正常對(duì)照組 36.44±1.90s明顯縮短;D-Dimer升高患兒占 67.1%,而正常對(duì)照組無升高;76例重癥肺炎患兒 ATⅢ活性為(73.56±18.96)%,較正常對(duì)照組(84.89±18.81)%明顯降低。

2 肝素超聲霧化吸入后 APTT的變化 肝素超聲霧化吸入后,患兒治療組 APTT46.32±7.57s,較治療前 30.91±4.60s及正常對(duì)照組 36.44±1.90s明顯延長,治療組治療前后 APT T比較,t=11.78,P＜0.01,治療組治療后與正常對(duì)照組比較,t=7.27,P＜0.01,說明肝素吸入有效,而患兒對(duì)照組 APT T治療后 32.61±4.45s與治療前 30.91±4.60s比較,t=1.87,P＞0.05,高凝狀態(tài)無改善。

3 兩組患兒治療后臨床指標(biāo)比較 見表 2。治療組較對(duì)照組臨床指標(biāo)消失時(shí)間及痊愈天數(shù)明顯縮短(P＜0.01)。

表1 兩組 D-Dimer,APTT和 AT-Ⅲ比較(±s)

表1 兩組 D-Dimer,APTT和 AT-Ⅲ比較(±s)

D-Dimer[mg/L,n(%)]組 別 n ＜0.5 0.5～ 1.0 ＞ 1.0APTT(s)AT-Ⅲ(%)對(duì)照組 16 16(100)0 0 36.44±1.90 84.89±18.81患兒組 76 25(32.9)42(55.3)9(11.8)30.91±4.60 73.56±18.96 i2或t 24.09 7.78 2.19 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表2 兩組患兒臨床指標(biāo)比較(±s,d)

表2 兩組患兒臨床指標(biāo)比較(±s,d)

組 別 n 咳嗽消失 喘息消失 羅音消失 治愈天數(shù)治療組 40 7.11± 1.12 3.14± 1.25 6.06± 1.23 7.12± 1.31對(duì)照組 36 11.03± 1.21 5.13± 1.42 10.08± 1.11 11.09± 1.61 t值 14.61 6.45 14.97 11.74 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

討 論

嬰幼兒重癥肺炎發(fā)生率高,主要與嬰幼兒解剖生理特點(diǎn)有關(guān),其氣管、支氣管狹窄,黏膜柔嫩,血管豐富,黏液腺分泌不足而使氣道較干燥,纖毛運(yùn)動(dòng)功能較差而清除能力差,炎癥時(shí)易發(fā)生充血,分泌物阻塞,導(dǎo)致氣體交換障礙,引起一系列病理生理變化。近年來研究發(fā)現(xiàn),重癥肺炎常伴有高凝狀態(tài)和肺部微血栓形成,其原因?yàn)檠装Y時(shí)細(xì)胞內(nèi)皮素-1增高,一氧化氮合成減少,血小板顆粒膜蛋白-140和血小板活化因子增高,血栓烷素 A2與前列腺素比例失調(diào),這些異常均表明有血管內(nèi)皮損傷及內(nèi)皮下膠原暴露,從而激活血小板及凝血酶導(dǎo)致高凝狀態(tài)[4]。本組結(jié)果顯示,入院患兒 APTT較正常對(duì)照組明顯縮短(P＜0.01),AT-Ⅲ活性下降(P ＜0.05),且 67.1%D-Dimer升高 (P ＜0.01),表明上述病理狀態(tài)存在。肝素具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗過敏、抗自由基損傷、免疫調(diào)節(jié)及降低氣道阻力作用[5]。本研究 40例治療組病例經(jīng)肝素霧化吸入后,較治療前及正常對(duì)照組 APTT明顯延長(P＜0.01),患兒對(duì)照組 APT T治療前后無明顯變化(P＞0.05),說明肝素霧化吸入后能起到抗凝作用,而改善重癥肺炎的高凝狀態(tài)。同時(shí)治療組患兒咳嗽消失、喘息消失、羅音消失,臨床癥狀體癥消失時(shí)間及痊愈時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。肝素能降低血液黏滯性,促進(jìn)血液流動(dòng),增加血細(xì)胞表面負(fù)電荷,尤其血管壁的負(fù)電荷,從而增強(qiáng)抗紅細(xì)胞聚集作用和防止血栓形成,促進(jìn)肺部微循環(huán),改善換氣功能,同時(shí)肝素能激活和釋放肺泡壁的脂蛋白酶,使黏液分泌物水解,肺內(nèi)巨噬細(xì)胞增多,吞噬能力增強(qiáng),有利于滲出改善,緩解支氣管痙攣,降低氣道阻力,改善通氣功能[6]。因此應(yīng)用肝素治療重癥肺炎較單純常規(guī)治療效果好。

肝素超聲霧化吸入后能很快被吸收,儲(chǔ)存于肺部巨噬細(xì)胞內(nèi),然后緩慢釋放血循環(huán)而發(fā)揮作用,由于小劑量應(yīng)用且霧化吸入給藥,臨床觀察無出血傾向。本組研究結(jié)果顯示,嬰幼兒重癥肺炎存在著高凝狀態(tài),而肝素霧化吸入能改善其高凝狀態(tài)且可縮短重癥肺炎臨床癥狀體癥消失時(shí)間及治愈天數(shù),值得臨床應(yīng)用。

[1]王 峰.納洛酮輔助治療嬰幼兒重癥肺炎.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,1998,14(4):267-268.

[2]郭 銳 ,魏春玲,祁正慶.嬰幼兒重癥肺炎并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血 58例臨床分析.中國實(shí)用兒科雜志,1995,13(3):163.

[3]楊錫強(qiáng),易著文.兒科學(xué).第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:312-313.

[4]李曉靜,史 宏,徐 鳴.嬰幼兒哮喘高凝狀態(tài)及肝素治療研究.中國實(shí)用兒科雜志,1999,14(12):732.

[5]馬紅琴,袁志展.小劑量肝素超聲霧化吸入治療小兒肺炎療效觀察.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2003,32(1):64.

[6]胡皓夫.重癥肺炎的抗凝措施及其他治療.中國實(shí)用兒科雜志,2000,15(10):592.