中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科 (沈陽 110001)程大也

胸腔積液是一種臨床常見的胸膜病變,其發(fā)生原因有很多,常見的有胸膜炎癥、胸膜腫瘤,或繼發(fā)于全身其他系統(tǒng)的疾病。良性以感染性胸腔積液多見,其中又以結(jié)核性胸腔積液最為常見,惡性胸腔積液的病因以肺癌最為常見。因良惡性胸腔積液的治療和預(yù)后截然不同,因此及時準(zhǔn)確地鑒別其性質(zhì)有重要的臨床指導(dǎo)意義。目前胸腔積液的鑒別診斷僅根據(jù)癥狀、胸腔積液常規(guī)和生化檢查很難對二者進(jìn)行鑒別診斷,尤其胸腔積液結(jié)核分枝桿菌檢查陽性率低,對診斷結(jié)核性胸腔積液缺乏可靠的客觀依據(jù)。本研究通過對比檢測胸腔積液和血清中腺苷脫氨酶(ADA)、脯氨酸肽酶(PLD)的活性,旨在探討兩項指標(biāo)在鑒別診斷結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液中的價值和意義。

材料與方法

1 臨床資料 選擇 2007～ 2008年來我院就診的結(jié)核性胸腔積液患者 89例(未經(jīng)過任何抗結(jié)核治療),其中男 63例,女 26例,平均年齡 33.41± 15.87歲。惡性胸腔積液患者 102例(肺鱗狀細(xì)胞癌 30例,肺腺癌 23例,非小細(xì)胞肺癌 13例,原發(fā)乳腺癌 12例,淋巴瘤 8例,食管癌 9例,其他不確定原發(fā)瘤 7例 ),均經(jīng)影像學(xué)、病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實,其中男 67例,女 35例,平均年齡為 36.23±19.22歲。

2 確診標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核性胸腔積液經(jīng)臨床標(biāo)準(zhǔn)確診:組織或者胸腔積液中結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為陽性,胸膜活檢有干酪性肉芽腫(排除其他疾病造成干酪性肉芽腫的可能)。89例結(jié)核性胸腔積液患者中 79例胸膜活檢有干酪性肉芽腫,其他 10例根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷:(1)結(jié)核菌素皮膚試驗陽性(＞ 15mm)。 (2)胸腔積液中淋巴細(xì)胞百分率＞50%。(3)抗結(jié)核治療有效。

3 標(biāo)本收集 清晨空腹,抽取靜脈血 3ml,分離血清。常規(guī)穿刺抽取胸腔積液于無菌試管中,2500r/min離心 10min,取上清,同時對兩種來源標(biāo)本進(jìn)行ADA和 PLD活性進(jìn)行檢測,2h內(nèi)測定完畢。

4 方 法 在日立 7170全自動生化分析儀上采用酶顯色法對 ADA進(jìn)行測定。PLD活性測定采用脯氨酸肽酶 ELISA試劑盒。

5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,分析兩組間各指標(biāo)的差異性,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。評估血清和胸腔積液中 ADA和 PLD的最優(yōu)截斷點(Cut-off value),計算最優(yōu)截斷點的靈敏度和特異度。以靈敏度為縱坐標(biāo),特異度為橫坐標(biāo),繪制 ROC曲線。

結(jié) 果

1 兩組胸腔積液和血清 ADA和 PLD的測定結(jié)果分析 見表 1。結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液和血清ADA及 PLD水平均高于惡性胸腔積液組,兩組有極顯著性差異(P＜0.01)。

表1 結(jié)核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組胸腔積液和血清中 ADA和 PLD活性比較(±s)

表1 結(jié)核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組胸腔積液和血清中 ADA和 PLD活性比較(±s)

檢測項目 結(jié)核性胸腔積液組 n=89 惡性胸腔積液組 n=102 P值胸腔積液 ADA(U/L)50.10±18.00 22.04±12.47 0.00血清 ADA(U/L)17.66± 6.67 11.16± 4.49 0.00胸腔積液 PLD(U/L)1345±206 1113±308 0.00血清 PLD(U/L)1062± 221 737± 154 0.00

2 胸腔積液和血清中 ADA活性的 ROC曲線面積和最優(yōu)截斷點 見圖 1及表 2。胸腔積液和血清中ADA活性的 ROC曲線下面積分別為 0.880和 0.776。胸腔積液 ADA的 95%可信區(qū)間為 0.827～ 0.933,最優(yōu)截斷點為 40.0 U/L時,靈敏度和特異度分別為 88.8%和 86.3%。血清 ADA的 95%可信區(qū)間為0.693～ 0.840,最優(yōu)截斷點為 13.0 U/L時,靈敏度和特異度分別為 78.7%和 80.4%。

3 胸腔積液和血清中 PLD活性的 ROC曲線面積和最優(yōu)截斷點 見圖 2及表 3。胸腔積液和血清中PLD活性的 ROC曲線下面積分別為 0.911和 0.907。胸腔積液 PLD的 95%可信區(qū)間為 0.866～ 0.956,最優(yōu)截斷點為 1085 U/L時,靈敏度和特異度分別為 89.9%和 85.3%。血清 PLD的 95%可信區(qū)間為 0.864～0.950,最優(yōu)截斷點為 870 U/L時,靈敏度和特異度分別為 85.4%和 87.3%。

圖1 胸腔積液和血清中 ADA檢測的 ROC曲線

圖2 胸腔積液和血清中 PLD檢測的 ROC曲線

表2 最優(yōu)截斷點下胸腔積液和血清中 ADA的特征

表3 最優(yōu)截斷點下胸腔積液和血清中 PLD的特征

討 論

胸腔積液是一種臨床常見的胸膜病變,其發(fā)生的原因有很多,常見的有結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤。在我國胸腔積液的所有病因中以結(jié)核性胸膜炎最常見,有報道內(nèi)科住院胸腔積液患者中約 31.5%為結(jié)核性胸腔積液。胸腔積液的早期診斷和合理治療對患者的病情起著至關(guān)重要的作用。結(jié)核性胸腔積液中細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)的檢查結(jié)果往往是診斷的金指標(biāo),但陽性率低。惡性腫瘤的確診則必須有病理學(xué)的支持,其過程較長,不利于及時采取治療措施。目前對胸腔積液的鑒別診斷主要是通過臨床表現(xiàn),常規(guī)胸腔積液檢查及結(jié)核菌素皮膚試驗等進(jìn)行綜合判斷,缺乏特異性,且費(fèi)時而低效。本研究通過檢測血清和胸腔積液中 ADA和 PLD活性,探討其對結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液的鑒別診斷價值。

脯氨酸肽酶(PLD)全稱為亞氨酸脯氨酸二肽酶,是由兩個相同的亞基組成的二聚體,其相對分子量為97000。 PLD對氨?；彼岫木哂懈叽呋钚?并且能催化氨?；u脯氨酸水解,但活性較低。當(dāng)組織纖維化程度增強(qiáng)時,體內(nèi)膠原蛋白含量相對增多,由于膠原蛋白富含脯氨酸和羥脯氨酸,機(jī)體可通過正反饋調(diào)節(jié)作用使 PLD活性上升,所以對 PLD活性的檢測可間接反映組織纖維化的進(jìn)展程度[1]。 1984年,Myara等[2]報道血漿中 PLD活性可作為慢性肝臟疾病早期肝纖維化的檢測指標(biāo)。1996年 Senboshi等[3]報道了疤痕組織中 PLD蛋白表達(dá)增強(qiáng)。此后,血清 PLD活性檢測在多種疾病的診斷中相繼有不同的報道。

結(jié)核性胸腔積液是淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為主的多種細(xì)胞,多種細(xì)胞因子參與的綜合病理性免疫反應(yīng)。它是結(jié)核分枝桿菌及其自溶產(chǎn)物和代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔所致的胸膜炎癥。肺內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)成分主要有膠原蛋白、彈性蛋白、蛋白多糖及粘連糖蛋白,這些成分混合交織,以完成相應(yīng)的生理功能。在病理狀態(tài)下它們的含量、分布以及血清濃度可以發(fā)生變化[4]。有研究表明細(xì)胞外基質(zhì)的過度沉積形成纖維化,該過程與病變區(qū)的炎癥活動密切相關(guān)[5]。因此臨床檢測肺組織纖維化指標(biāo),對結(jié)核的診斷和動態(tài)觀察具有重要意義。在我們的研究中顯示結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液和血清中 PLD活性顯著高于惡性胸腔積液組,以胸腔積液中 PLD活性1085 U/L為臨界值,PLD對結(jié)核性胸腔積液診斷的靈敏度為 89.9% ,特異度為 85.3%。以血清 PLD 870 U/L為臨界值,PLD對結(jié)核性胸腔積液診斷的靈敏度和特異度分別為 85.4%和 87.3%。

腺苷脫氨酶 (ADA)是人體嘌呤核苷代謝中催化腺苷脫氨生成肌苷的一種酶,與細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)。ADA廣泛存在于全身各組織中,淋巴細(xì)胞內(nèi) ADA含量是紅細(xì)胞的 10倍,而 T細(xì)胞的含量又高于 B細(xì)胞,未成熟或未分化的細(xì)胞內(nèi)含量更高。結(jié)核性胸膜炎時,免疫反應(yīng)增強(qiáng)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞明顯增多,故 ADA在胸腔積液中的含量明顯增高。 1978年 Piras等[6]首先報道胸腔積液中 ADA活性可作為胸腔積液鑒別診斷依據(jù)之一。此后,胸腔積液 ADA活性檢測對結(jié)核性胸腔積液的診斷相繼有不同報道,其敏感度約在 86.7%～99.0%,特異度在 80.12%～98.2%。在我們的研究中顯示結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液和血清中 ADA活性顯著高于惡性胸腔積液組,以胸腔積液中 ADA活性40.0 U/L為臨界值,ADA對結(jié)核性胸腔積液診斷的靈敏度為 88.8%,特異度為 86.3%。以血清 ADA 13.0U/L為臨界值,ADA對結(jié)核性胸腔積液診斷的靈敏度和特異度為 78.7%和 80.4%。

我們利用 ROC曲線分析,ROC曲線及曲線下面積可作為某一診斷方法準(zhǔn)確性評價的指標(biāo)。中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會特別強(qiáng)調(diào)各臨床實驗室應(yīng)根據(jù) ROC曲線確定診斷某類疾病適當(dāng)?shù)呐R界值[7]。本組結(jié)果顯示,胸腔積液 ADA和 PLD的 ROC曲線下面積分別為 0.880和 0.911,血清 ADA和 PLD的 ROC曲線下面積分別為 0.776和 0.907。通過以上各指標(biāo)的比較,無論是胸腔積液還是血清,PLD的鑒別診斷價值優(yōu)于ADA。綜上所述,PLD撿測可以作為胸腔積液鑒別診斷的重要參考指標(biāo),在臨床實踐中如果兩種檢測指標(biāo)相互印證將有助于結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液的鑒別診斷。

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[3]Senboshi Y,Oono T,Arata J.Localization of prolidase gene expression in scar tissue using in situ hybridization[J].J Dermatol Sci,1996,12(2):163-171.

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