孫大新 邵軍進(jìn) 劉瑩

特耐復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯預(yù)防開胸術(shù)后疼痛在臨床上應(yīng)用較少，我科2006年～2009年10月采用肋間神經(jīng)阻滯預(yù)防開胸術(shù)后疼痛，取得了滿意的效果。本研究分別采用特耐復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯法(CINB)和單純肋間神經(jīng)阻滯，并與對照組進(jìn)行對比，探討特耐對預(yù)防開胸術(shù)后疼痛的效果及對呼吸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006～2009年10月在我科行食管賁門手術(shù)的182例患者，隨機(jī)分為3組，A組60例為試驗(yàn)組，其中男47例，女13例；年齡21～79歲，平均(52.1±1.8)歲，B、C組共122例，每組各61例，其中男101例，女21例，年齡19～76歲，平均(51.8±1.7)歲。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 A組患者采用術(shù)中特耐復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯術(shù)。在關(guān)胸前，分別游離出自切口至胸腔閉式引流管所在肋間神經(jīng)根部行0.25%羅哌卡因神經(jīng)根阻滯，然后每個神經(jīng)根用阻滯劑約5ml，阻滯后給予特耐40mg靜脈注射，常規(guī)關(guān)胸。B組采用單純肋間神經(jīng)阻滯術(shù)。肋間神經(jīng)阻滯方法同A組，但阻滯后不給予特耐，常規(guī)關(guān)胸。C組為特耐對照組，未給予神經(jīng)阻滯，術(shù)中縫皮前給予40mg特耐靜脈注射。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)疼痛程度評估 在病人完全清醒及術(shù)后4h對患者胸痛程度進(jìn)行評估。疼痛程度根據(jù)WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)分為4級：Ⅰ級為完全無痛，可自行安然入睡；Ⅱ級為輕度疼痛，疼痛可以耐受，適量給予鎮(zhèn)靜藥后可入睡；Ⅲ級為中度疼痛，活動如咳嗽時疼痛加劇，需給予鎮(zhèn)痛藥；Ⅳ級為重度疼痛，靜息時疼痛即不能耐受，需給予鎮(zhèn)痛藥。本研究以完全無痛(Ⅰ級)和輕度疼痛(Ⅱ級)為止痛有效。(2)術(shù)后嗎啡用量 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛全部采用嗎啡肌肉注射。記錄并比較3組患者術(shù)后嗎啡用量。(3)血?dú)夥治?在患者呼吸空氣及靜息30min的情況下，分別于術(shù)日晨及術(shù)后第1天晨起抽取橈動脈血進(jìn)行動脈血?dú)夥治觯瑢Ρ扔^察各組術(shù)前、術(shù)后PaO2、PaCO2的變化。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Stata7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3組患者疼痛程度比較采用x2檢驗(yàn)，3組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果及術(shù)后嗎啡用量以(±s)表示，組間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 止痛效果 3組患者完全清醒及術(shù)后4h疼痛程度及止痛有效率的對比分別見表1、表2。以完全無痛(Ⅰ級)和輕度疼痛(Ⅱ級)為止痛有效，A組清醒后及術(shù)后4h止痛有效率為95%和95%；B組為77%和73.7%；C組為26.3%和28%。3組間止痛有效率差異有非常顯著性(P＜0.01)，其中A組有效率最高，C組有效率最低。3組患者術(shù)后嗎啡用量的比較見表3。3組間嗎啡使用量有顯著性差異(P＜0.05)，其中A組嗎啡使用量最小，C組使用量最大。

2.2 血?dú)夥治鼋Y(jié)果 3組患者術(shù)前PaO2、PaCO2差異無顯著性(P＞0.05)。術(shù)后B組與A組相比，PaO2、PaCO2差異均有顯著性(P＜0.05)；術(shù)后C組與B組相比，PaO2、PaCO2差異均有非常顯著性(P＜0.01)，見表4。

3 討論

胸外術(shù)后疼痛直接影響患者的呼吸運(yùn)動及咳嗽排痰，導(dǎo)致呼吸道分泌物滯留，嚴(yán)重者會引起肺炎、肺不張、胸腔積液，甚至呼吸衰竭和缺氧所致的心律失常等心血管并發(fā)癥，Selye[1]認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷引起劇烈疼痛導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，而影響患者的生活質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)。因此積極有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)有積極作用。目前臨床用于開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法較常用的有：肌肉或靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥、自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)、肋間神經(jīng)冷凍術(shù)等。這些方法均有一些不可避免的缺點(diǎn)，阿片類藥物注射后，作用時間短，需多次使用，用量大，副反應(yīng)大，具有成癮性。PCA是目前普遍應(yīng)用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，包括硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)及靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)[2]，但有尿潴留、便秘、嗜睡、惡心、嘔吐甚至呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。且硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)專業(yè)性較強(qiáng)，需要專業(yè)人員操作。肋間神經(jīng)冷凍治療，受到貴重設(shè)備冷凍治療儀的限制，很多醫(yī)院不能開展。這表明單模式鎮(zhèn)痛不能達(dá)到安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。近年來提出“多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛”、“平衡鎮(zhèn)痛”新概念，以提高鎮(zhèn)痛效果，減少藥物副作用的發(fā)生。特耐復(fù)合術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛即是“平衡鎮(zhèn)痛”的新方法，不僅沒有上述鎮(zhèn)痛方法的缺點(diǎn)，而且操作簡單、效果確切，能增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用，并有效改善呼吸抑制狀態(tài)。手術(shù)的創(chuàng)傷刺激可導(dǎo)致外周炎性介質(zhì)的釋放、COX-2表達(dá)增加，激活外周傷害感受器的前列腺E受體，導(dǎo)致疼痛超敏。帕瑞昔布是一種選擇性COX-2抑制劑，可抑制外周COX-2的表達(dá)，減少外周前列腺素的合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎的作用，同時也可以抑制中樞COX-2的表達(dá)，抑制中樞前列腺素的合成從而抑制疼痛超敏，發(fā)揮雙重鎮(zhèn)痛作用。而肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)用局麻藥阻斷組織損傷引起的傷害性傳入刺激達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛作用。兩種方式復(fù)合鎮(zhèn)痛，以達(dá)到有效鎮(zhèn)痛。本研究中開胸患者均為食管賁門手術(shù)，未做肺葉切除，研究顯示術(shù)后患者通氣功能明顯下降，主要原因可能是術(shù)后疼痛引起的呼吸受限[5]。在3組患者中，以特耐復(fù)合術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛最有效，并且對呼吸功能的影響最小，可有效改善缺氧及二氧化碳潴留狀態(tài)。

表1 3組患者術(shù)后完全清醒疼痛程度及止痛效果對比(例)

表2 3組患者術(shù)后4h疼痛程度及止痛效果對比(例)

表3 3組患者術(shù)后嗎啡用量比較 (±s，mg)

表3 3組患者術(shù)后嗎啡用量比較 (±s，mg)

注：3組間有效率比較，P＜0.05.

藥物 A組 B組 C組嗎啡 6.5±3.6 10.6±2.8 17.8±3.1

表4 3組患者手術(shù)前后PaO2、PaCO2變化(±s，mmHg)

表4 3組患者手術(shù)前后PaO2、PaCO2變化(±s，mmHg)

注：B組與A組相比，P＜0.05；C組與A組相比，P＜0.01.

組別 PaO2 PaCO2術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A組 96.7±1.65 96.3±1.21 38.4±2.92 39.8±3.6 B組 96.7±1.65 95.9±95.5 39.1±3.75 42.3±2.86 C組 96.7±1.65 95.5±1.65 38.9±3.1 42.8±2.55

總之，特耐復(fù)合術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛能增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用，并有效改善呼吸抑制狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[5]Xue FS,Li BW,Zhang GS,et al.The influence of surgical sites on early postoperative hypoxemia in adults undergoing elective surgery[J].Anesth Analg,1999,88：213-219.