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        胸膜腔留置導管微創(chuàng)治療自發(fā)性氣胸(附15例報道)

        2010-08-08 08:06:08李貴軍劉安民湯永昌
        當代醫(yī)學 2010年31期

        李貴軍 劉安民 湯永昌

        我科自2007年7月~2009年1月共采用胸膜腔留置導管微創(chuàng)治療自發(fā)氣胸患者15例現(xiàn)將治療體會報道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組15例,其中女性4例,男性11例,年齡18~40歲,平均年齡26歲。病程1~6天,平均2天。全部病人均為X線胸部正位片檢查證實,其中左側10例,右側5例。治療前后X線胸部正位片見圖1。

        1.2 材料及方法 我們采用沈陽匯德醫(yī)療器械制造有限公司生產(chǎn)的;一次性使用抽液器(胸腔穿刺導管型)。患者取半坐位或仰臥位,穿刺部位選擇在鎖骨中線第2肋間,常規(guī)消毒穿刺部位,鋪孔巾,沿穿刺點進行局麻至胸膜壁層,Y型穿刺針連接5ml注射器,沿肋骨上緣刺入胸膜腔內,用5ml注射器回抽,注射器內有氣體,用導絲助推器把導絲通過Y型穿刺針送入胸膜腔內,握緊導絲取出穿刺針,把胸膜腔留置導管頭部穿過導絲,在導管頭部靠近皮膚的位置抓緊導管輕輕扭動,將導管推進胸膜腔,根據(jù)患者胸壁厚度及導管上的厘米刻度掌握需要進入胸膜腔的深度(若插入導管時阻力大難插入,可用擴張管先擴孔在插入導管)。導管達到預定深度后握住導管抽出導絲,連接抽液器,抽出氣體后,緩慢抽氣,盡量將氣體抽盡,如果患者出現(xiàn)咳嗽、心悸立即停止抽氣。經(jīng)抽氣兩日胸膜腔仍有氣體存在大于20%者,用2ml注射器針栓部接留置管尾部,針管部與胸腔閉式引流桶引流管連接,行胸腔閉式引流兩日,經(jīng)X線攝片證實,胸膜腔內無氣體、肺膨脹好,給予引流管夾閉24~48h后,再次行X線證實病情無變化,給予拔管。如胸膜腔仍氣體存在大于20%、肺膨脹不良者給予胸膜腔負壓吸引(根據(jù)病情設置負壓5~18厘米水柱),經(jīng)負壓吸引治療,引流管無氣體引出,經(jīng)X線攝片證實,胸膜腔內無氣體、肺膨脹好同上,給予夾管、拔管處理。如負壓吸引3~4日,引流管仍有氣體引出,經(jīng)X線攝片證實,胸膜腔仍有氣體存在大于20%、肺膨脹不良者,給予經(jīng)電視胸腔鏡下手術治療。

        2 結果

        全組15例,其中3例經(jīng)抽氣治愈,6例經(jīng)胸膜腔閉式引流治愈,4例經(jīng)胸膜腔閉式引流負壓吸引治愈,1例經(jīng)負壓吸引未愈,1例2個月患側復發(fā),給予經(jīng)電視胸腔鏡下手術治愈。全組無血胸、膿胸、肺水腫、呼吸衰竭并發(fā)癥出現(xiàn),全部治愈出院。15例隨訪至今,2例經(jīng)胸膜腔留置導管治療患者,分別在2個月、1年患側再次復發(fā),其中1例因家屬及患者不同意手術,再次給予胸膜腔留置導管治療治愈出院,1例給予電視胸腔鏡手術治療治愈出院。治率大于86.5%。

        圖1 X線胸部正位片(左:治療前(左肺組織被壓縮至肺門),右:治療后(左肺完全膨脹,可見留置導管)

        3 討論

        自發(fā)氣胸是胸外科常見病、急癥病之一,典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)的胸痛、氣短和咳嗽。這些癥狀可輕可重。真正的張力性氣胸相對少見,卻伴有顯著的心動過速、出汗、血壓下降和面色蒼白,這是由縱隔擺動、前負荷減少以及交感神經(jīng)系統(tǒng)受到強烈刺激所致。原發(fā)性自發(fā)性氣胸的發(fā)生,通常無預兆或誘因。由于肺的萎陷,漏氣口常常被閉塞,也就因此限制了肺的進一步萎陷和發(fā)展為張力性氣胸。氣胸對人的生理影響差別很大。輕微的,像10%的自發(fā)性氣胸對青年人并無妨礙;但嚴重的可危及生命[1]。目前關于治療自發(fā)性氣胸仍有很大爭議?,F(xiàn)我們認為胸膜腔留置導管微創(chuàng)治療自發(fā)性氣胸,減輕了患者痛苦,縮短了住院時間,減少了住院費用,并發(fā)癥少,效果好,是治療自發(fā)性氣胸實用方法。

        以往治療自發(fā)性氣胸有以下幾種方法;①輕度自發(fā)性氣胸,如病人身體好,可以觀察,待其自行吸收。②中度自發(fā)性氣胸,采用胸膜腔穿刺抽吸,能促進其痊愈,③重度自發(fā)性氣胸或肺組織壓縮超過30%,雖然肺組織壓縮不多,但伴有其他病癥,如心臟病或慢性阻塞肺病(COPD),施行胸腔閉式引流術[2]。輕度自發(fā)性氣胸觀察的患者,其氣體24h約有1.5%被吸收,這務必造成患者住院時間長,費用高,且有病情加重危險。中度自發(fā)性氣胸患者,采用胸膜腔穿刺抽吸,如果一次抽吸不成功,則需反復穿刺抽吸,這就給患者帶來了反復穿刺痛苦,且增加胸膜腔感染機會。重度自發(fā)性氣胸或伴有其他病癥患者,行胸腔閉式引流術,此術式要在患者胸前壁鎖骨中線第2肋間做一切口,分離胸大、小及肋間肌,將引流管插入胸膜腔,患者痛苦大,易發(fā)生皮下氣腫、切口感染、胸腔積液、腹脹性肺水腫,易損傷肋間血管,造成血胸,且置管后患者經(jīng)常出現(xiàn)持續(xù)切口疼痛,疼痛不敢深呼吸影響肺復張,拔管后仍需切口愈合后出院,延長了住院時間,增加了住院費用,如果切口感染住院時間更長,且容易造成胸腔感染形成膿胸?;颊呷?,胸前壁留有切口,給患者帶來了心理負擔(尤其女性患者)。如在腋下切口,則引流胸膜頂部氣體效果不佳。

        我們采用胸膜腔留置導管微創(chuàng)治療自發(fā)性氣胸,避免了上述方法不足,取得了良好效果。用16G胸膜腔留置導管,經(jīng)鎖骨中線第2肋間經(jīng)穿刺植入胸膜腔,避免了胸壁切口及切口疼痛,患者可以深呼吸,促進肺復張,穿刺點極少發(fā)生感染,且不易損傷肋間血管,15例患者無一例穿刺點感染及血胸發(fā)生。避免了以往切口感染及肋間血管損傷造成血胸。拔除引流管后,穿刺點自然愈合,解除了患者心理負擔。輕度自發(fā)性氣胸進行抽氣,縮短了住院時間。胸膜腔留置導管可以控制抽氣量及抽氣速度,降低了肺水腫發(fā)生機率,且可以反復抽吸,減少了反復穿刺患者帶來痛苦,減少了胸膜腔感染機會。如果經(jīng)反復抽氣,應持續(xù)漏氣,可以連接胸腔閉式引流桶,行胸腔閉式流。如果胸腔閉式引流后仍持續(xù)漏氣,則給予胸腔閉式引流負壓吸引。如果經(jīng)負壓吸引不愈者,則行電視胸腔鏡下手術治療自發(fā)性氣胸。因此我們認為胸膜腔留置導管微創(chuàng)治療自發(fā)性氣胸與以往胸膜腔穿刺、胸膜腔閉式引流術相比,具有效果好、病人痛苦輕、恢復快、住院時間短,費用低、并發(fā)癥少的優(yōu)點,是最實用的治療方法,值得臨床推廣。

        [1]黃孝邁,秦文瀚,孫玉鶚,等.現(xiàn)代胸外科學[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:403-405.

        [2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1470.

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