李貴軍 劉安民 湯永昌

我科自2007年7月～2009年1月共采用胸膜腔留置導管微創(chuàng)治療自發(fā)氣胸患者15例現(xiàn)將治療體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，其中女性4例，男性11例，年齡18～40歲，平均年齡26歲。病程1～6天，平均2天。全部病人均為X線胸部正位片檢查證實，其中左側10例，右側5例。治療前后X線胸部正位片見圖1。

1.2 材料及方法 我們采用沈陽匯德醫(yī)療器械制造有限公司生產(chǎn)的；一次性使用抽液器(胸腔穿刺導管型)。患者取半坐位或仰臥位，穿刺部位選擇在鎖骨中線第2肋間，常規(guī)消毒穿刺部位，鋪孔巾，沿穿刺點進行局麻至胸膜壁層，Y型穿刺針連接5ml注射器，沿肋骨上緣刺入胸膜腔內，用5ml注射器回抽，注射器內有氣體，用導絲助推器把導絲通過Y型穿刺針送入胸膜腔內，握緊導絲取出穿刺針，把胸膜腔留置導管頭部穿過導絲，在導管頭部靠近皮膚的位置抓緊導管輕輕扭動，將導管推進胸膜腔，根據(jù)患者胸壁厚度及導管上的厘米刻度掌握需要進入胸膜腔的深度(若插入導管時阻力大難插入，可用擴張管先擴孔在插入導管)。導管達到預定深度后握住導管抽出導絲，連接抽液器，抽出氣體后，緩慢抽氣，盡量將氣體抽盡，如果患者出現(xiàn)咳嗽、心悸立即停止抽氣。經(jīng)抽氣兩日胸膜腔仍有氣體存在大于20%者，用2ml注射器針栓部接留置管尾部，針管部與胸腔閉式引流桶引流管連接，行胸腔閉式引流兩日，經(jīng)X線攝片證實，胸膜腔內無氣體、肺膨脹好，給予引流管夾閉24～48h后，再次行X線證實病情無變化，給予拔管。如胸膜腔仍氣體存在大于20%、肺膨脹不良者給予胸膜腔負壓吸引(根據(jù)病情設置負壓5～18厘米水柱)，經(jīng)負壓吸引治療，引流管無氣體引出，經(jīng)X線攝片證實，胸膜腔內無氣體、肺膨脹好同上，給予夾管、拔管處理。如負壓吸引3～4日，引流管仍有氣體引出，經(jīng)X線攝片證實，胸膜腔仍有氣體存在大于20%、肺膨脹不良者，給予經(jīng)電視胸腔鏡下手術治療。

2 結果

全組15例，其中3例經(jīng)抽氣治愈，6例經(jīng)胸膜腔閉式引流治愈，4例經(jīng)胸膜腔閉式引流負壓吸引治愈，1例經(jīng)負壓吸引未愈，1例2個月患側復發(fā)，給予經(jīng)電視胸腔鏡下手術治愈。全組無血胸、膿胸、肺水腫、呼吸衰竭并發(fā)癥出現(xiàn)，全部治愈出院。15例隨訪至今，2例經(jīng)胸膜腔留置導管治療患者，分別在2個月、1年患側再次復發(fā)，其中1例因家屬及患者不同意手術，再次給予胸膜腔留置導管治療治愈出院，1例給予電視胸腔鏡手術治療治愈出院。治率大于86.5%。

圖1 X線胸部正位片(左：治療前(左肺組織被壓縮至肺門)，右：治療后(左肺完全膨脹，可見留置導管)

3 討論

自發(fā)氣胸是胸外科常見病、急癥病之一，典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)的胸痛、氣短和咳嗽。這些癥狀可輕可重。真正的張力性氣胸相對少見，卻伴有顯著的心動過速、出汗、血壓下降和面色蒼白，這是由縱隔擺動、前負荷減少以及交感神經(jīng)系統(tǒng)受到強烈刺激所致。原發(fā)性自發(fā)性氣胸的發(fā)生，通常無預兆或誘因。由于肺的萎陷，漏氣口常常被閉塞，也就因此限制了肺的進一步萎陷和發(fā)展為張力性氣胸。氣胸對人的生理影響差別很大。輕微的，像10%的自發(fā)性氣胸對青年人并無妨礙；但嚴重的可危及生命[1]。目前關于治療自發(fā)性氣胸仍有很大爭議?，F(xiàn)我們認為胸膜腔留置導管微創(chuàng)治療自發(fā)性氣胸，減輕了患者痛苦，縮短了住院時間，減少了住院費用，并發(fā)癥少，效果好，是治療自發(fā)性氣胸實用方法。

以往治療自發(fā)性氣胸有以下幾種方法；①輕度自發(fā)性氣胸，如病人身體好，可以觀察，待其自行吸收。②中度自發(fā)性氣胸，采用胸膜腔穿刺抽吸，能促進其痊愈，③重度自發(fā)性氣胸或肺組織壓縮超過30%，雖然肺組織壓縮不多，但伴有其他病癥，如心臟病或慢性阻塞肺病(COPD)，施行胸腔閉式引流術[2]。輕度自發(fā)性氣胸觀察的患者，其氣體24h約有1.5%被吸收，這務必造成患者住院時間長，費用高，且有病情加重危險。中度自發(fā)性氣胸患者，采用胸膜腔穿刺抽吸，如果一次抽吸不成功，則需反復穿刺抽吸，這就給患者帶來了反復穿刺痛苦，且增加胸膜腔感染機會。重度自發(fā)性氣胸或伴有其他病癥患者，行胸腔閉式引流術，此術式要在患者胸前壁鎖骨中線第2肋間做一切口，分離胸大、小及肋間肌，將引流管插入胸膜腔，患者痛苦大，易發(fā)生皮下氣腫、切口感染、胸腔積液、腹脹性肺水腫，易損傷肋間血管，造成血胸，且置管后患者經(jīng)常出現(xiàn)持續(xù)切口疼痛，疼痛不敢深呼吸影響肺復張，拔管后仍需切口愈合后出院，延長了住院時間，增加了住院費用，如果切口感染住院時間更長，且容易造成胸腔感染形成膿胸?；颊呷?，胸前壁留有切口，給患者帶來了心理負擔(尤其女性患者)。如在腋下切口，則引流胸膜頂部氣體效果不佳。

我們采用胸膜腔留置導管微創(chuàng)治療自發(fā)性氣胸，避免了上述方法不足，取得了良好效果。用16G胸膜腔留置導管，經(jīng)鎖骨中線第2肋間經(jīng)穿刺植入胸膜腔，避免了胸壁切口及切口疼痛，患者可以深呼吸，促進肺復張，穿刺點極少發(fā)生感染，且不易損傷肋間血管，15例患者無一例穿刺點感染及血胸發(fā)生。避免了以往切口感染及肋間血管損傷造成血胸。拔除引流管后，穿刺點自然愈合，解除了患者心理負擔。輕度自發(fā)性氣胸進行抽氣，縮短了住院時間。胸膜腔留置導管可以控制抽氣量及抽氣速度，降低了肺水腫發(fā)生機率，且可以反復抽吸，減少了反復穿刺患者帶來痛苦，減少了胸膜腔感染機會。如果經(jīng)反復抽氣，應持續(xù)漏氣，可以連接胸腔閉式引流桶，行胸腔閉式流。如果胸腔閉式引流后仍持續(xù)漏氣，則給予胸腔閉式引流負壓吸引。如果經(jīng)負壓吸引不愈者，則行電視胸腔鏡下手術治療自發(fā)性氣胸。因此我們認為胸膜腔留置導管微創(chuàng)治療自發(fā)性氣胸與以往胸膜腔穿刺、胸膜腔閉式引流術相比，具有效果好、病人痛苦輕、恢復快、住院時間短，費用低、并發(fā)癥少的優(yōu)點，是最實用的治療方法，值得臨床推廣。

[1]黃孝邁,秦文瀚,孫玉鶚,等.現(xiàn)代胸外科學[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:403-405.

[2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1470.