卜泉東 匡素青

(1.山東省青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院 山東青島 266031; 2.山東省膠州市人民醫(yī)院 山東膠州 266300)

Ⅲ型膠原腎小球病(collagen type III glomerulonephropathy),又名膠原纖維性腎小球病(collagenofibrotic glomerulopathy),是一種罕見的疾病,由日本學(xué)者Arakawa1979年首先報(bào)道。該病臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征、高血壓、進(jìn)行性腎功能衰竭,其病理特點(diǎn)為腎小球內(nèi)大量III型膠原沉積于腎小球基底膜和系膜區(qū)[1～2]。迄今國內(nèi)外包括日本、法國、意大利、加拿大、美國、中國等累計(jì)報(bào)道30余例[3],為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),現(xiàn)報(bào)告1例。

1 臨床資料

患者女性,29歲,因尿檢異常伴血壓升高3個(gè)月,于2009年6月8日入院?；颊?009年3月因眼瞼浮腫,查尿蛋白0.94g/24h,伴血壓升高,140/100mmHg,予雷公藤多甙60mg/d及貝那普利10mg/ d口服,6月復(fù)查尿蛋白定量0.64g/24h,血肌酐1.11mg/dL。既往體健,否認(rèn)腎病家族史。體檢：Bp 140/100mmHg,心肺腹檢查均正常,雙下肢無水腫,指甲和骸骨無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白定量0.77g/24h,尿沉渣紅細(xì)胞10萬/mL、多形型;尿NAG酶 16.5U/g·Cr,RBP 0.13mg/L,尿滲量750mosm/kg·H2O。Hb 10.6g/dL,白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)均正常,血白蛋白37.5g/L,球蛋白24.1g/L,總膽固醇5.73mmol/L,甘油三酯2.25mmol/L,CystatinC 1.44mg/L,BUN 12.0mg/dL,Scr 0.81mg/dL。ANA陽性1∶64,其余各自身抗體、補(bǔ)體均陰性。雙腎B超：LK/RK：105/100mm,皮質(zhì)回聲不清,結(jié)構(gòu)清楚;胸片、肝膽胰脾超聲、心電圖、甲狀腺超聲未見異常。

2009年6月12日行腎活檢,光鏡示20個(gè)正切體積增大的腎小球,大量HE、PAS淡染、嗜亮綠的物質(zhì)沉積于系膜區(qū)及外周袢內(nèi)皮下,致小球廢棄,偶見透明滴,囊壁增厚分層。小灶性泡沫細(xì)胞。入球小動(dòng)脈全層透明變性。見圖1、圖2。免疫熒光：IgM++彌漫分布,C3++、C4++、C1q+,節(jié)段分布,呈顆粒狀沉積于血管袢。κ、λ鏈染色、Fibronectin、腎組織剛果紅染色陰性。電鏡下觀察1個(gè)腎小球,小球系膜區(qū)明顯增寬,其中大量含脂質(zhì)、不均質(zhì)的物質(zhì),高倍鏡下觀察其中為大量有明暗帶、束狀分布的纖維,直徑約42～70nm。腎小球毛細(xì)血管袢開放差。腎小球足細(xì)胞病變包括節(jié)段足突融合,少量微絨毛化等。見圖3、圖4。膠原染色：膠原I染色陰性;膠原III++沿毛細(xì)血管袢彌漫沉積,見圖5。

2 治療方法和結(jié)果

診斷為III型膠原腎小球病?；颊咭话闱闆r良好,治療給予ARB、鐵劑、蟲草制劑等保腎藥物。2010年1月隨訪：血壓：114/90mmHg,尿 蛋 白 定 量 0.38g/24h,Hb 10.6g/dL,血CystatinC：1.41mg/L,尿素：18.8mg/dL,肌酐：1.21mg/dL,尿酸：472umol/L,血肌酐升高,繼續(xù)降壓及保腎治療。

3 討論

III型膠原腎小球病由超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)膠原纖維,經(jīng)免疫熒光染色判定為Ⅲ型膠原而命名[1～2]。1979年Arakawa等[4]首先報(bào)告2例患者,其腎小球內(nèi)存在膠原纖維,而無指甲-髕骨綜合征的臨床表現(xiàn)。1990年Ikeda等[5]采用免疫組化的方法首先證實(shí)腎小球內(nèi)沉積的膠原為Ⅲ型膠原。1996年有人建議用“Ⅲ型膠原腎小球病”這一名稱,現(xiàn)已被普遍接受。

發(fā)病機(jī)制：尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腎小球內(nèi)沉積的III型膠原由系膜細(xì)胞合成所致。有部分病例有明確的家族史[6～9],提示本病可能呈常染色體隱性遺傳,然而該病多發(fā)生于成年人,與一般的遺傳性腎小球疾病不符。也有人認(rèn)為本病是一種由于III型膠原代謝異常所引起的全身性疾病[10]。

臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡從3個(gè)月～72歲,無明確性別差異。臨床常表現(xiàn)為水腫合并腎病性或腎炎性蛋白尿,蛋白尿可持續(xù)存在,也可間歇性發(fā)生。多數(shù)患者出現(xiàn)高血壓,腎功能進(jìn)行性減退,有的患者3年內(nèi)即進(jìn)展為終末期腎衰。部分患者存在持續(xù)性貧血,伴中度網(wǎng)紅增加和結(jié)合珠蛋白降低,但Coomb試驗(yàn)陰性,血小板和白細(xì)胞正常[11～13]。III型膠原腎小球病可合并腎外改變;如同時(shí)出現(xiàn)溶血尿毒癥綜合征(HUS)和肺部病變;持續(xù)低補(bǔ)體血癥伴H因子的完全缺乏,耳聾及肝竇周圍纖維化[12,14～16]。本例患者未發(fā)現(xiàn)腎外表現(xiàn)。

組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：光鏡、電鏡和免疫組織化學(xué)方面都有特殊的病理改變[1～13]。光鏡下腎小球體積增大,毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚,可見雙軌征形成,系膜區(qū)明顯增寬,系膜細(xì)胞一般無增生?；啄?nèi)和系膜區(qū)大量弱PAS陽性物質(zhì)沉積,使毛細(xì)血管腔受壓閉塞(圖1、圖2)。免疫熒光無特征性表現(xiàn)。電鏡可見大量的膠原纖維在增厚的基底膜內(nèi)疏松層和增寬的系膜區(qū)彌漫沉積,呈束狀分布,纖維直徑40～100nm,周期性橫紋間隔60nm(圖3、圖4)。本病的電鏡所見具有診斷意義。免疫組織化學(xué)顯示,這些膠原纖維是單一的Ⅲ型膠原(圖5)。

診斷及鑒別診斷：有文獻(xiàn)認(rèn)為檢測(cè)血清膠原Ⅲ前肽可作為診斷膠原Ⅲ腎病的非創(chuàng)傷性指標(biāo)[4,7],但至今公認(rèn)的腎活檢病理檢查仍是診斷本病的唯一手段。

膠原纖維在GBM沉積亦可見于指甲-髕骨綜合征(nail-patella syndrome,NPS),應(yīng)注意與III型膠原腎小球病相鑒別。前者為一常染色體顯性遺傳性疾病,兒童多見,臨床亦表現(xiàn)蛋白尿、高血壓、腎功能衰竭,但所有患者均同時(shí)伴有指甲、骨發(fā)育不良和畸形[18]。而迄今報(bào)道的III型膠原腎小球病患者無一例發(fā)現(xiàn)指甲和骨骼病變,此為兩者最主要的鑒別點(diǎn)。此外NPS沉積膠原纖維I,III和IV型混雜存在,且主要沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜內(nèi),特別是基底膜致密層中[6,9]。

圖1 腎小球體積增大,外周袢分層,大量PAS淡染物質(zhì)沉積于系膜區(qū)及外周袢內(nèi)皮下(PAS×400)

圖2 腎小球外周袢彌漫分層,大量嗜亮綠的物質(zhì)沉積于系膜區(qū)及外周袢內(nèi)皮下(PASM×400)

圖3 毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下增寬的系膜區(qū)大量有明暗帶、束狀分布的纖維(箭頭所指)(EM)

圖4 毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下增寬的系膜區(qū)大量有明暗帶、束狀分布的纖維(箭頭所指)(EM)

圖5 膠原III++沿毛細(xì)血管袢彌漫沉積(IF×400)

治療及預(yù)后：尚無有效的治療方法,主要是對(duì)癥治療。多數(shù)患者腎功能呈緩慢減退,預(yù)后不佳。

本病發(fā)病罕見,無臨床特異性表現(xiàn),對(duì)本病的認(rèn)識(shí)還較膚淺,極易造成漏診或誤診。對(duì)臨床大量蛋白尿或腎病綜合征、高血壓、進(jìn)行性腎功能衰竭的患者,且莫將注意力都集中在對(duì)癥治療上,應(yīng)及早腎活檢,明確診斷,判斷預(yù)后。

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