羅日立 羅中華

(婁底市第三人民醫(yī)院 湖南婁底 417008)

乙肝合并肺結(jié)核在我國屬于常見病,抗結(jié)核藥物的肝毒性反應(yīng)勢必給乙肝合并肺結(jié)核的患者的治療帶來一定的困難。為此我們觀察了本院結(jié)核病分院的53例乙肝病毒攜帶者合并肺結(jié)核在抗癆化療過程中的肝功能改變?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇單純HBsAg陽性的乙肝病毒攜帶者合并肺結(jié)核患者53例,男28例,女25例,年齡25～69歲,中位年齡45歲。肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《臨床診療指南-結(jié)核病分冊》。在抗癆化療前肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。

1.2 試劑及檢測方法

乙肝病毒標(biāo)志物以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測,肝功能應(yīng)用日本日立7180型全自動生化分析儀檢測。觀察指標(biāo)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT),天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST),總膽紅素(TBil)。ALT及AST采用酶法,TBil為礬酸氧化法。

1.3 所用抗結(jié)核藥物

以利福平(R),異煙肼(H)鏈霉素(S)為主的抗癆治療方案。R:0.45g/d,H:0.3g/d,共9個月,S:0.75g/d,共3個月?？拱A治療最初2個月每周監(jiān)測1次肝功能,以后每2周監(jiān)測1次。如有異常癥狀或體征隨時(shí)復(fù)查肝功能

1.4 肝功能受損害程度判定標(biāo)準(zhǔn)

采用參考值與醫(yī)學(xué)決定性水平相結(jié)合的判定方法。具體標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)輕度損害:ALT 40～60U/L,AST 37～60U/L,TBil 17.1～23.9umol/L;(2)中度損害:ALT 60～300U/L,AST 60～300U/L,TBil 23.9～42.7umol/L;(3)重度損害:ALT>300U/L,AST>300U/L,TBil>42.7 umol/L。

2 結(jié)果

2.1 抗癆化療后肝功能情況

圖1 抗癆化療后肝功能開始出現(xiàn)異常的時(shí)間(n=28)

53例病例在抗癆化療后有28例有程度不一的轉(zhuǎn)氨酶升高,其中有8例合并有總膽紅素升高。肝損率52.8%(28/53)。具體情況見表1。

2.2 抗癆化療后肝功能受損害程度

輕度受損6例(21.4%),中度受損19例(67.9%),重度受損3例(10.7%)。

2.3 抗癆化療后肝功能異常開始出現(xiàn)的時(shí)間

有8例在15d內(nèi)出現(xiàn)異常,13例在15～30d出現(xiàn)異常,有5例在1～2個月內(nèi)出現(xiàn),只有2例出現(xiàn)在2個月以后。具體見圖1。

3 討論

臨床常用抗結(jié)核藥物大多對肝功能有一定損害,其中以利福平引起的損害最常見,其次為異煙肼,吡嗪酰胺等。本組資料顯示,乙肝合并肺結(jié)核患者在抗癆化療后肝損率達(dá)到了52.8%。大部分乙肝無癥狀攜帶者其肝細(xì)胞均有不同程度的改變,肝臟有疾患時(shí),肝血流灌注障礙,肝血流量減少,使藥物清除率下降。肝病時(shí)又可使肝藥酶活性下降,肝固有清除率減小,也阻礙了藥物的清除。這些改變均能導(dǎo)致藥物清除減慢,導(dǎo)致藥物的生物半衰期延長,游離藥物濃度增加,從而增加了藥物的毒性。本組資料顯示其損害程度以中度損害為主(67.9%)。但也有部分重度損害病例(10.7%)。故對乙肝合并肺結(jié)核患者在開始抗結(jié)核治療時(shí)除常規(guī)保肝治療外,應(yīng)盡可能選用對肝功能無明顯影響或損害較輕的藥物。若有條件對患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測,則結(jié)合臨床決定給藥方案更為理想。

從肝功能異常開始出現(xiàn)的時(shí)間來看,大部分異常發(fā)生在最初1個月,有8例(28.6%)出現(xiàn)15d內(nèi),13例(46.4%)出現(xiàn)在15～30d內(nèi)。5例(17.9%)出現(xiàn)在第2個月。只有2例(7.1%)出現(xiàn)在2個月以后。建議臨床在抗結(jié)核治療的最初2個月內(nèi)須密切觀察病人的臨床體征,同時(shí)每周監(jiān)測1次肝功能,而在2個月后可延長到每月監(jiān)測1次,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能的改變,調(diào)整治療方案。

表1 抗癆化療后肝功能異常統(tǒng)計(jì)表(n=53)

[1]馮國剛,唐繼英.微卡方案治療初治涂陽空洞型肺結(jié)核合并乙肝大三陽臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,8(6):42～43.

[2]刑同京,陳加保.利福平與異煙肼合用致肝損害的臨床與病理分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1997,20:33～35.